走读生到校上晚自习保证书
学生姓名： ，性别： ，就读 级（ ）班，家庭住址是 ，为了孩子的学业成长，给孩子创造一个良好的学习环境，特向学校申请到校上晚自习，并作出如下承诺：
1．加强孩子的安全教育，增强孩子的安全意识。
2．按照学校作息时间，在孩子上学和放学时，由家长亲自接送或派专人接送，确保孩子在上学和放学路上的一切安全。
3．若孩子在上学和放学路上出现的一切事故由我本人负责，与学校无关。 学生姓名： 班主任： 监 护 人：
家庭住址： 联系电话： 年 月 日
第二篇：上寨中学关于走读生到校上晚自习的
上寨中学关于走读生到校上晚自习的
安全责任书
为进一步加强走读生到校上晚自习的安全管理工作,明确学校、家长、学生各自的职责,确保到校上晚自习学生上、放学路上的安全,拟定本责任书。
1、凡到校上晚自习学生本着自愿原则,向学校提出申请,并与学校签定安全目标责任书后,方可到校上晚自习。
2、凡到校上晚自习的学生须自觉遵守学校纪律,严格作息时间,认真学习,有事不能前来须提前请假。
3、学生不得在路上逗留、滋事、打架,同学间一切纠纷须报家长、学校共同处理。路上遇其他人欺侮要巧于斗争,及时报告家长、学校或求助其他人。
4、学生须自行配带手电筒、雨具等备用品,上、放学与其他同学结伴同行。
5、学生须注意上、放学路上的安全,雨天路滑可向学校请假。不得在公路上打玩 ,遵守交通规则.
6、有条件的家长,建议亲自接送子女放学。学生在上、放学路上所有安全责任有学生及家长自行承担。如因监护人（家长）未能履行应尽的责任，在上下学途中发生的一切事情及所造成的后果，均由监护人承担，学校不负任何责任。
（此责任书的解释权归学校德育处，此责任书一式一份，由班主任保留）
家长(签名)＿＿＿ 学生(签名)＿＿＿
班主任(签名)———— 上寨中学
2012-3-1