中国太平洋财产保险股份有限公司      分公司

人身意外险理赔给付申请书

申请给付事项：

□ 身故伤残                     □ 残疾给付

□ 伤害医疗                     □ 住院医疗

被保险人出险地点：                                                  

被保险人出险日期：                                                   

被保险人出险原因：                                                  

被保险人出险经过：                                                  

                                                                    

                                                                     

                                                                    

出险人出险结果：                                                      

申请人签名：                                                    年    月    日

第二篇：人身理赔申请书(空白版)

理赔申请书

填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 报案编号：

申请人声明及授权：

1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。 2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。

申请人签名： 申请日期： 年 月 日 受理人签名： 作业流水号： 受理日期： 年 月 日

客户权益提示

尊敬的客户：

为保护您的合法权益，请您仔细阅读并按以下内容办理理赔事宜。

注：上述为理赔申请基本资料，根据您的理赔申请，本公司可能会要求您提供与本次理赔相关的其他资料。

2、理赔权益人可选择下列方式办理理赔申请：

（1）自行申请：填写《理赔申请书》并携带完整理赔申请资料到当地柜面办理；

（2）委托办理：填写《理赔申请书》和《理赔委托书》，由受托人携带上述资料到当地柜面办理；

上述表格可到我公司柜面索取或登录/下载打印。权益人务必在表格上亲笔签名。

3、若有多位理赔权益人，可以： （1）分别填写《理赔申请书》；

（2）选择一人在申请人栏填写资料并签名，其他权益人填写《理赔委托书》即可。 4、《理赔申请书》银行帐号户名必须与申请人姓名完全一致。

5、若上述权益人未成年或不具备完全民事行为能力的，由权益人的监护人代为申请。

6、联系地址请填写住所或工作单位地址；经常居住地与住所地不一致的，请填写经常居住地地址。 7、公司查询电话：95519。