短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书
（含资料调阅同意书）
案件登录号： 20 级 信息科学技术 学院
单证代码:1144
为确保您的正当权益，在填 写前敬请详阅《填写指南》
理 赔 申 请 书
（含资料调阅授权书）
声 明：
1.本人保证理赔申请书上所填写的内容真实详尽；
2.本人同意中国平安人寿保险股份有限公司向医疗机构及其他单位和个人调阅、摘抄、复印与理赔申请相关的资料， 本人愿承担由此产生的一切法律责任；
3.因本人或代理人过错导致转帐不成功、未及时或未全额收取理赔款项的，贵公司不承担责任。
申请人签名： 年 月 日
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单证代码1110
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