PICCSZ-IV-LPB-012 版号：C
下表请下载打印填写，填写说明如下：
1、 只需填写标有红色“填写”的栏目，其余不用填写；
2、 被保险人：信用卡持卡人本人姓名；
3、 出险时间：疾病首次确诊时间；
4、 出险地点：疾病首次确诊医院；
5、 报案人姓名及电话：与保险公司联系的人和电话；
6、 受伤人员名称：信用卡持卡人本人姓名；
7、 索赔事由（请叙述事故经过和情况）：如实填写；
8、 收款人：信用卡持卡人本人姓名；
9、 帐号：中信信用卡卡号；
10、 开户银行：办理信用卡的当地分行/支行，如不明确可拨打中信信用卡客服电话4008895558咨询；
11、 手机号：希望与保险公司联系的人的手机号；
12、 受益人（法定监护人）签章：信用卡持卡人的法定继承人使用签字笔签署。
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索赔申请书
提交人： 理赔签收人：
签收日期： 年 月 日
本次申报共计 张 第 张
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