首次病程记录

月27日18时10分

患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于20xx年9月27日18时10分步行入院。

患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经20xx年12月25日，预产期20xx年10月2日。停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。孕5月余自觉胎动至今。孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。入院查体：一般情况好，生命体征平稳。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。无鼻翼煽动，鼻道通气畅。口唇红润，伸舌居中。颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧乳房 发 育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹膨隆，肠鸣音正常。会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；

诊疗计划：1、完善相关辅助检查；

2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；

3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。 经治医生：刘晓梅

2012-09-27 18:33 分娩记录

产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝2针。产妇留产房观察2小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。 经治医生：刘晓梅 2012-09-28 08：00

产后第一天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下2横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。

经治医生：刘晓梅

2012-09-29 08：30

产后第二天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下2横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。

经治医生：刘晓梅

2012-09-30 08：00

产后第3天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下3横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。

经治医生：刘晓梅

2012-10-01 09：00

产后第4天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下3横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。

经治医生：刘晓梅

2012-10-02 09：00

产后第5天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下4横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。

经治医生：刘晓梅

2012-10-03 08：30

产后第6天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平耻骨联合,质硬,无压痛;会阴伤口愈合好，已拆线。给予签字办理出院。嘱继续母乳喂养，禁房事3个月，产后42天回院复查，不适随诊。

经治医生：刘晓梅

2012-10-03 10：30 出院记录

患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于20xx年9月27日18时10分步行入院。于20xx年10月03日出院，住院5天。

入院时病情：患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经20xx年12月25日，预产期20xx年10月2日。停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。孕5月余自觉胎动至今。孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。入院查体：一般情况好，生命体征平稳。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。无鼻翼煽动，鼻道通气畅。口唇红润，伸舌居中。颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧乳房 发 育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹膨隆，肠鸣音正常。会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；

治疗经过：入院后完善相关辅助检查，给予阴道试产，于20xx年9月27日18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝2针。产妇留产房观察2小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。产后子宫复旧好，会阴伤口愈合好给予拆线。

出院诊断：1、孕2产2孕39+2周头位顺产；

2、足月存活一男婴。

出院医嘱：继续母乳喂养，禁房事3个月，产后42天回院复查。 经治医生：

第二篇：产科首次病程记录

一、病例特点：

1、育龄妇女，G4P1，现有一女孩，体健。

2、平素月经规则，LMP2011-05-07，EDC2012-02-14，经后有恶

心呕吐等早孕反应，持续约一个月，孕4+月自觉胎动至今，孕期产前外院检查无特殊。孕期食欲睡眠好，能胜任一般家务劳动，孕期无头晕头痛，无阴道流血，流水，于今早6:00无诱因出现下腹痛，呈阵发性痛，无伴阴道流血、流水，遂于今11:00在家人陪同下步行入院。

3、平素体健，个人史无特殊，G4P1，丈夫体健，家族史无特殊。

4、体格检查：T36.5℃，P80 次∕分R18次∕分BP 120∕72mmHg 神

清，自动体位，，体查合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，心肺听诊无特殊，妊娠腹肝脾肋下无扪及肿大，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形，生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。

5、产检：宫高：33cm腹围：89 cm，胎心音130次∕分，先露头，

ROT已衔接。腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。阴道指查：阴道通畅，宫颈管已消，胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。骨盆外测量24 cm -26cm-19.5cm-9cm。

6、辅助检查：暂缺。

二、诊断及鉴别诊断诊断：

1、G4P1宫内妊娠39+4W ROT 单活胎 临产

诊断依据：1、停经9+月，阵发性下腹痛4+小时。

2、宫高：33cm腹围：89村民，胎心音130次∕分，先露头，ROT，

已衔接。腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。

3、辅助检查：暂缺

三：病例分型/’////：B型。

四、治疗计划：1、完善相关检查

2、密观产程进展情况及胎儿宫内安慰

3、选择适当分娩方式。

4、辅助分娩