医院医疗督查小组工作概况及成效

医疗督查小组工作概况

为不断提高我院医院管理水平，持续改进医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康的可持续发展，20xx年x月医院成立了医疗质量督查小组，针对医院出现的问题，进行督查整改。

一、组成部分：医疗督查小组由由院务会、后勤办公室、医保办公室和保卫科组成。

二、督查方式：质量督查小组采用流动负责制（每次由小组成员轮流作召集人）每月不定期的对医院的各科各室进行督查，并做好督查记录；每次督查结果应有督查小组成员、科室负责人和被督查当事人的签字。

三、督查内容：

（一）医护质量

1、病历督查以南川市第三人民医院病历质量考核表为标准。

2、处方书写是否规范，门诊日志登记是否齐全，传染病登记是否完整、及时上报。

3、是否有病人投诉医疗差错、纠纷、服务质量。

4、督查医护各项规章制度的具体实施情况。

5、仪容仪表：医生护士工作时应衣帽整洁、不戴戒指、吊耳环、手链、不留长指甲、不彩绘指甲、不穿拖鞋，裙摆及大衣不得超过工作服的长度；护士工作时发不过肩。

6、护理质量标准：

（1）护理技术操作质量标准：合格率90-95%。

（2）护理文件书写质量标准：合格率90-95%

（3）临床护理质量标准：①护理计划合格率﹥80%。②模式病房开展率20-30%。③特级、一级护理合格率95%。④急救物品完好率100%。⑤基础护理合格率90-95%。⑥褥疮发生率0%。⑦无菌物品无菌率100%。⑧护理缺陷发生率：标准值，严重差错﹤2件/年，缺陷自理正确率﹥98%，年护理事故发生率次数为0。

（二）学习记录

1、科室学习记录本：每次学习应有记录。

2、科室医生、护士学习记录本：每次学习应有记录。

3、对科室医生、护士抽查提问学习内容。

4、抽查提问科室主任每次学习内容的具体执行情况。

（三）消防安全及设施设备

1、消防设施设备是否完好有效。

2、是否会使用消防设备。

3、是否对病人讲解病房内严禁用火、用电取暖、煮饭，具体抽查住院病人。

4、病房内是否有住院须知。

5、督查各科室用的电炉、烤火炉、空调，人离开时是否关闭。

6、是否对所使用的设备进行日常保养（设备的清洁卫生打扫、出现故障是否及时上报）。

（四）清洁卫生、劳动纪录

1、督查病房、公共地段是否清洁（标准：具体情况具体分析）。

2、督查科室办公室是否清洁，有无乱扔果皮、剩菜剩饭现象。

3、是否有迟到、早退现象（上班时间15分钟后到达为迟到，下班时间15分钟前离开为早退，）。

4、是否按时交接班（交班者未提出异议属按时交接班）。

5、上班时间是否有吃食物现象（早晨、中午、晚上就餐时间除外）。

6、上班时间是否有干私活现象（当班者不许带孩子同时输液）。

7、上班时间是否有赌博、玩游戏等现象。

8、值班是否有带带家属、带小孩、宠物的现象。

（五）财经制度

1、财务人员是否有未经领导同意就私自借公款与他人。

2、是否有医护人员私自收费现象。

四、奖惩条例（试行）

（一）奖励条例

1、科室：对全年督查各项工作位居前列者（包括业务收入），将作为评选先进科室的优先条件之一，荣获年终先进科室，医院给予奖励现金500元；每一季度督查后，将评选优胜科室，荣获第一者医院给予奖励现金200元。

2、中层干部：每次督查结果将作为考核中层干部的条件之一，合格者将作为评优秀干部的优先条件，荣获年终优秀干部者，医院给予奖励现金200元。

3、职工：每季度将评选先进个人，先由科室民主选举（按细则为标准）经督查组及中干会讨论通过后，医院奖励现金50元；获季度先进个人，将优先参加年终的先进个人的评选，被评选为年终先进个人者，医院奖励现金300元。

（二）处罚条例

1、对督查中督查组发现科室有违规违纪现象的将取消该科室年终先进科室的评选资格。

2、如发现科室有严重违规违纪现象和影响医疗质量以及有损医院对外品牌形象的，第一次对中层干部批评教育；第二次出现则扣发中层干部当月职务津贴；第三次出现则就地免去中层干部该职务并取消年终优秀干部的评选资格。

3、凡出现医护质量问题的，医院将处以当事人现金50元处罚；引起患者投诉的，医院将处以当事人现金100元处罚；引起纠纷及医疗事故者，经督查组查证属实后，按医院的另行规定执行。

4、违反消防安全法规和不爱护设施设备的，医院将处以当事人现金100元处罚；故意损坏设施设备的，当事人应按原价赔偿并且医院将处以当事人现金200元处罚；出现重大消防安全事故者，将移交司法机关处理。

5、违反劳动纪录者（以劳动细则为标准），第一次发现者给予批评教育并处以50元处罚；第二次发现者待岗上班2个月发生活费160元；第三次发现者给予下岗处理。

6、当班者脱岗的，医院将处以当事人下岗处理。

7、私自收费的，医院将处以当事人私自收费金额2倍的处罚并待岗2个月，在年终考核中以不合格处理。

8、科室集体私自收费的，处以科室私自收费金额10倍的处罚，在年终考核中科室全体人员将以不合格处理。

医疗督查小组目前收到的成效

通过督查小组这半年的运行，收到了良好的效果，其成效如下：

1、医护质量得到进一步的提升，病历的书写以前更为规范，甲级病历在90%以上，无丙级病历出现；护理质量（包括技术操作和护理书写）质量达到95%；病人对医院医护质量的满意率在不断提高，至目前未接到一例病人的投诉，无一例医疗差错事故发生。

2、各种资料、学习记录、消毒记录保存完好，各科一月来学习的资料清晰地记录在案。

3、在就医环境上：医院公共地段以及各科室医生办公室、护士办公室、治疗室、病房干净整洁有序，并提供优质温馨的人性化服务。与以前对比有着明显的提高，深受广大患者的好评。

4、各部位消防设施设备完好有效，对各种能源的使用严格按照操作规范进行。通过督查使医务人员和就医患者的消防安全意识得到了进一步的提高，半年无一例安全事故发生。

5、对医德医风好、病历书写达标、护理质量提高、各种资料保存完好、提供良好就医环境、无消防安全事故发生的科室和个人，医院将给予精神和物质的奖励。

6、质量督查小组每次督查的内容将会在医院每月的中层干部会议上通报，对做得好的科室和个人进行表扬，对督查中查出的问题通过集体讨论并限期整改，并且在下次督查中不能再出现同类问题，同时，质量督查小组每次督查的内容也将纳入每个科室以及个人的季度、半年、年终考核。这样有力的督促了各科室不断的完善、不断的改进，在这半年的督查中一次比一次的问题减少。 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的一个过程。我院成立了医疗督查小组是医院医疗质量管理体系的一部分。它将促使医院的各科各室严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强我院的基础质量、环节质量和终末质量管理，完善我院的监督评价制度，确保医院的可持续改进，不断提高我院医疗服务能力，不断增强了我院的社会竞争

力。

第二篇：医院医疗服务质量工作总结

医疗服务质量工作总结

今年以来，我院在市卫生局的正确领导下，在全院职工的努力下，医疗环境得到了改善。门诊病人数和住院病人数都比上年有较幅度的增加。在病人增加的情况下，院领导班子高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位。我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全，改善医疗服务”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、医院领导班子认真组织学习?卫生部关于印发?20xx年“医疗质量万里行”活动方案?的通知?（卫医政发?20xx?44号）、?自治区卫生厅关于印发20xx年广西医疗服务质量大检查专项活动实施方案的通知?（桂卫医?20xx?137号），以及我市卫生局关于开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院班子成员进行明确分

工，对科室实行目标责任制，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、召开了院班子会、科组长会、职工会，认真学习“医疗质量万里行”活动方案，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。每月进行一次检查，由院级领导对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在医院醒目处悬挂标语，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和做法，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规的培训，通过集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了病例书写培训、“三基”“三严”培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，

使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作会”，查找安全隐患，制订医疗安全措施。

1、加强安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。

2、严格落实医疗护理核心制度，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督。认真执行了《医师定期考核管理办法》。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。

3、加强临床合理用药管理。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。三是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊种类药物的规范使用和

管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

4、加强病历书写质量管理。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查，加强病历书写考核。

5、强化医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，加强对手术室、产房、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、暂存及处理工作，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

按照医疗服务质量管理的活动要求，我院虽然在医疗服务质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进。

20xx年x月x日