病程记录
科室：肛x科 患者姓名：xxx 住院号：201200xxx
首次病程记录
2012-4-13 14:20
一、病例特点：
1.中年男性。
2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓
3.体检： T：36.5℃，P：70次/分， R：20次/分，Bp：110/80mmHg。神志清，精神欠佳，心肺无异常。
4.窥镜：复杂性肛瘘 内痔
二、初步诊断：1、复杂性肛瘘
2、内痔
三、诊断依据：
1.中年男性。
2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓
3.窥镜：肛缘1-3点位结缔组织增生水肿，有轻度的红肿，肛门镜下齿线上方黏膜膜隆起3、7、11点如花生米大小，未见出血，2、5点位可见乳白色的豆状突起，齿线上10厘米余未见其他异常。
四、鉴别诊断：
1. 直肠癌：发病年龄多在40岁以上，有粘液脓血便，恶臭，大便次数增多，患者精神状态差，体格消瘦，无排便痛。直肠指诊：低位指诊可触及菜花样肿物，质硬表面脆，指套可染有暗红色血液，取病理组织活检可明确诊断。
2.直肠黏膜脱垂：多见于老年和儿童，脱出物呈圆柱状或圆锥状，表面光滑，为环形粘膜皱襞，黏膜松弛而重叠，呈环状沟纹。
3.肛乳头肥大：位于齿线上，质略硬，呈三角形，表面呈黄白色，不出血，触之疼痛，常与内痔并存。
4.肛裂：便血鲜红，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘。局部检查可见截石位6点或12点肛管有裂口。
5.直肠息肉：在齿线以上的直肠黏膜，色鲜红或紫红，单个带蒂，质坚实，一般位于齿线上3-5厘米处直肠壶腹，可活动。
6.混合痔：是直肠上下静脉丛淤血扩张屈曲，相互沟通吻合而形成的静脉团，其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。
五、诊疗计划：
1. Ⅱ级护理。
2. 半流质饮食。
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病程记录
科室：肛x科 患者姓名：xxx 住院号：201200xxx
3. 完善相关辅助检查，包括凝血四项，电子肛肠镜。
4. 住院手术治疗。
xx/
2012-4-13，14:30 术 前 小 结
简要病情：1.中年男性。
2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓
术前诊断：1复杂性肛瘘 2内痔
手术指征：肛周一渍口溢脓3个月
拟施手术名称和方式：COOk内痔套扎术，肛瘘切开术 内口挂线术
拟施麻醉方式：骶麻
注意事项：术前备皮，清洁灌肠，术中注意仔细分离周围组织，减少出血，避免损伤重要器官及血管。已向患者及家属交代病情讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的风险表示理解。已签署手术同意书。手术定于4月13日14： 50.
手术者术前查看患者相关情况：手术者杨国锋主任已查看患者，患者一般情况可，肛诊检查同前，根据患者病史，体格检查及辅助检查结果支持以上之诊断，无手术禁忌，准备手术。
xx /
2012-8-26，13:20 术 后 首 次 病 程 记 录
患者以“肛门紧伴排气不畅5月余”为主诉入院。术前诊断：1. 直肠粘膜松弛2.肛窦炎，入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于12:40在骶麻下行PPH痔上粘膜环切吻合术、肛窦切开引流术，手术顺利，术中出血量约15ml，术后诊断：1. 直肠粘膜松弛2.肛窦炎。术后病人安返病房，给予抗感染、止血治疗等对症治疗,监测血压、仔细观察伤口渗出,密切观察小便及有无疼痛,必要时给予止痛对症处理 ，已将手术情况告知患者及亲属。
xx/马俊磊
2012-8-27，09:00 xxx副主任医师查房记录
寻敏生副主任医师今日查房询问病情基本同前。患者述饮食、睡眠可，小便顺畅，大便未排。查体：T36.5℃，P：73次/分，R:18次/分BP：120/80mmHg，心、肺、腹查体未见异常。查敷料包扎完整，伤口有少量渗出物，今日起开始换药，景海虹副主任医师查房示：1、诊断明确，治疗方案无误。2、今日继续半流食，补液治疗。3防止感染发生。
xxx/xxx
2012-8-28，09:00 xxx主治医师查房记录
崔文广主治医师今日查房患者今日术后第2天，精神好，纳食可，小便通畅，
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病程记录
科室：肛x科 患者姓名：xxx 住院号：201200xxx
大便已排，质软，通畅。便后有少量出血，色鲜红，查体：心、肺、腹未见异常。
创面新鲜，伤口有少量分泌物，给予生理盐水冲洗及碘伏消毒创面后，换药。
xxx/xxx
2012-8-29，09:00
患者今日术后第3天精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。查
创面新鲜，伤口无异常分泌物，给予生理盐水冲洗碘伏充分清洁消毒后，换药。
嘱患者进普食，多食蔬菜、水果等。注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生，防止
湿疹发生。
xx/xxx
出 院 小 结
2012-8-31，09:00
崔文广主治医师今日查房，患者神志清，精神好，食纳可，小便通畅，大便
质软，通畅。便后无血迹。查体：T：36.5℃，P：70次/分， R：20次/分，Bp：
110/70mmHg。心、肺、腹未见异常，肛门创面生长无异常。患者今日要求出院，
请示上级医师批准后，患者于今日出院。嘱其出院后：1.坚持每日门诊换药2.禁
忌辛辣刺激饮食、久蹲久坐，保持大便通畅。 3.不适随诊。
xxx/xx
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第二篇：20xx.12记录
部门姓名登记号码日期时间
机器号总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司总公司郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼30郑淑琼302012-12-1 8:26:192012-12-1 13:08:072012-12-1 17:31:272012-12-3 8:30:362012-12-3 13:28:512012-12-3 18:19:152012-12-4 8:21:262012-12-4 13:20:142012-12-4 17:51:392012-12-5 13:25:142012-12-5 17:53:502012-12-6 8:30:412012-12-6 13:24:292012-12-6 17:53:292012-12-7 8:28:322012-12-7 13:20:122012-12-7 17:52:402012-12-8 8:31:302012-12-8 13:20:222012-12-8 18:06:582012-12-10 8:33:472012-12-10 13:19:022012-12-10 20:11:092012-12-10 20:11:272012-12-11 8:30:202012-12-11 13:06:382012-12-11 18:06:072012-12-12 8:33:422012-12-12 17:44:122012-12-13 8:36:182012-12-13 13:22:322012-12-13 17:48:452012-12-14 8:24:532012-12-14 13:15:362012-12-14 13:15:382012-12-14 18:14:002012-12-15 8:25:092012-12-15 13:13:272012-12-15 13:15:332012-12-15 17:53:422012-12-15 17:56:422012-12-17 8:29:022012-12-17 13:20:122012-12-17 17:57:342012-12-18 8:24:582012-12-18 17:53:462012-12-19 8:25:462012-12-19 13:16:142012-12-19 17:31:092012-12-20 8:29:462012-12-20 13:20:302012-12-20 17:47:262012-12-21 13:07:492012-12-21 17:33:502012-12-21 17:33:542012-12-22 8:29:532012-12-22 12:01:40Page 1 of 17
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