股脑造影术后病程记录：
患者今日在介入手术室行股脑造影术（DSA），患者取仰卧位，常规消毒双侧腹股沟区，铺无菌手术巾，以1%的利多卡因局部麻醉右侧腹股沟区股动脉鞘，运用Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，置入5F导管鞘，引入“猪尾巴”导管，行主动脉弓及弓上血管造影，更换“猎人头”导管，行双侧颈总及椎动脉造影，手术顺利。术中及术后患者无特殊不适。造影结果详见报告单。术后嘱：1、术后保持右下肢伸直（禁屈）24小时；2、观察右侧腹股沟区穿刺点有无渗血；
3、监测生命体征；4、必要时给予止痛等对症治疗。
第二篇：脑梗首次病程记录
病程记录
姓名：焦士江 病案号： 20xx年2月20日 8：00 首次病程记录
焦士江，男性，65岁，农民。因“头晕伴四肢麻木乏力”于20xx年2月20日门诊以“脑梗塞”收入病房。
病例特点：
1、老年男性，既往脑梗病史3年，否认高血压病史，无吸烟史，无嗜酒。
2、两日前出现头痛加重症状。意识清晰，精神较佳，睡眠平稳。
3、体格检查：体温：37.0℃ 脉搏：63次/分 呼吸：20次/分 血压：140/90mmHg ，头颈正常。心脑肺听诊无异常，生理反射存在。
临床初步诊断：1.脑梗塞
诊断依据：
1、病史：既往脑梗病史3年，无高血压病史。
2、查体：头颈正常，心肺听诊正常。
鉴别诊断：
1、脑出血：既往有高血压病史。头部显影较清晰。
2、短暂性脑缺血发作：昏迷后清醒。查体正常。
诊疗计划：
1、三级护理；
2、普通饮食；
3、溶栓，扩管。
4、对症治疗。
记录：于淑英