病程记录格式
一、首次病程记录格式
首次病程记录
××××年×月×日×时×分
患者×××，性别，××岁
病史特点：
1、主诉
2、现病史
3、体检
4、既往史
5、辅助检查
诊断：
一、病名（×××）诊断依据：1、××××××
二、病名（×××）诊断依据：1、××××××
三、病名（×××）诊断依据：1、××××××
鉴别诊断：
一、病名（××××）
二、病名（××××）
诊疗计划：
一、×××××××××
二、×××××××××
三、×××××××××
名：×××
二、日常病程记录格式：
××××年×月×日×时×分
×××××（记录的内容）××××× 、××× 3、、××× 3、、××× 3、医师签 2 2 2
医师签
名：×××
三、上级医师查房记录格式
1、主治医师第一次查房记录格式：
××××年×月×日×时×分
×××主治医师查房记录
(一)病史特点：同上。补充的病史及体征：××××
(二)诊断与鉴别诊断：
1、病名（×××）诊断依据：①××× ②××× ③×××
2、病名（×××）诊断依据：①××× ②××× ③×××
3、鉴别诊断病名（××××）鉴别诊断分析：①××× ②×××
③×××
4、鉴别诊断病名（××××）鉴别诊断分析：①××× ②×××
③×××
(三)诊疗计划：
1、×××
2、×××
3、×××
主治医师签名/
医师签名
2、主任医师第一次查房记录格式：
××××年×月×日×时×分
×××主任医师查房记录
(一)病史特点：同前。补充的病史及体征：×××
(二)诊断与鉴别诊断：
1、若同意主治诊断意见，即可写：同意主治诊断及鉴别诊断。
2、若与主治诊断意见不同，则写新的诊断与鉴别诊断。
3、主任可以对病人的病因治疗预后或教学查房发表意见。
主任医师签名/
医师签名
3、上级医生一般查房格式：
××××年×月×日×时×分
×××主治（主任医师查房记录）
（记录的内容）×××××××××××
上级医生签名/
医师签名
四、交（接）班记录格式：
交（接）班记录
××××年×月×日×时×分
患者×××，性别×，××岁 ××××年×月×日入院 ××××年×月×日×时×分交（接）班
主诉：×××
入院情况：×××
入院诊断：×××
诊疗经过：×××
目前情况：×××
目前诊断：×××
交班注意事项（或接班治疗计划）：×××
医师签
名：×××
五、转科记录格式
转出（转入）记录
××××年×月×日×时×分
患者×××，性别×，××岁
××××年×月×日入院、××××年×月×日转出（转入） 主诉：×××
入院情况：×××
入院诊断：×××
诊疗经过：×××
目前情况：×××
目前诊断：×××
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）：×××
医师签
名：×××
六、阶段小结格式：
阶段小结
××××年×月×日×时×分
患者×××，性别×，××岁，住院号（×××××） ××××年×月×日入院
主诉：×××
入院情况：×××
入院诊断：×××
诊疗经过：×××
目前情况：×××
目前诊断：×××
诊疗计划：×××
医师签
名：×××
七、术后首次病程记录格式：
术后首次病程记录
××××年×月×日×时×分
患者姓名：××× 手术时间：××××年×月×日 术中诊断：×××
手术方式：××× 麻醉方式：×××
手术简要经过：×××
术后处理措施：×××
术后注意观察事项：×××
医师签
名：×××
八、抢救记录格式：
抢救记录
××××年×月×日×时×分
参加抢救人员：（医务人员姓名及专业技术职务）
抢救经过：（病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施） 医师签名：×××
第二篇：首次病程记录范本
彭 州 友 康 中 医 医 院
病 历 记 录
姓名：XXX 科别： X 科 床号：X 床 住院号：XXXXXX 2012-00-00 00:00 首 次 病 程 记 录
患者，XXX ，男 女 ，XX 岁，农民。患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：
1.XXXXX性患者；
2.起病--、病程--；
3.临床特点：
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4.平素体健；
5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分 R:XX次/分 BP:XX/XX mmHg发育正常，营养中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清楚，精神较差。皮肤弹性尚可，温湿度正常，无黄染、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌及匙状指趾。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头形正常，双眼睑不浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大形圆。双乳突区无压痛，外耳道无溢液，听力正常， 鼻无畸形，腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大， 颈软，无强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，肋间隙正常。叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心界正常，心率XX次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理样杂音。周围血管征未查见阳性体征。腹平坦对称，无胃、肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾肋缘下未扪及，肝浊音界下降，肠鸣音3-5次/分。双肾区无叩痛，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门，外生殖器未查，未见杵状指（趾）。生理征存在，病理性神经征未引出。
6.辅助检查：
血Rt：WBC：16.1×10/L,RBC:3.35×10/L,HGB: 115g/L,PLT 178×10/L,N：78.8 %,L：17.8 %。 血糖：5.8 mmor/L（空腹）。
肾功：BUN: 8.99mmol/L Cre： 102.6umol/L UA：225 umol/L。
肝功能：ALT:44 u/L AST:26 u/L TP:60.7 g/L ALB: 41.5g/L TBIL:15.3 umol/L DBIL 5.7 umol/L GLO: 19.2 g/L A/G: 2.2 IBIL: 9.6 umol/L。
血脂：TG:1.91 mmor/L TCHO：5.01 mmor/L HDLC：0.78 mmor/L LDLC:3.48 mmor/L APOA1：0.77 g/L APOB：0.89 g/L。
两对半：HbsAg（-）HbsAb(-) HbeAg(-) HBe(-) HBc(-)。
心电图检查提示： 心率79次/分，窦性心律。
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彭 州 友 康 中 医 医 院
病 历 记 录
姓名：XXX 科别： X 科 床号：X 床 住院号：XXXXXX
电解质测定：K: 4.18 mmol/L Na 144.8 mmol/L CL:95.5 mmol/L iCa: 1.04 mmol/L TCa:2.15 mmol/L PH:7.27。
尿常规：PH 6.0 尿比重：1.010 。
大便常规：淡黄，软便，镜检未见异常。
X光胸片：
B超：（以上检查均为本院20xx年XX月XX日所查）
二：入院初步诊断及依据：
入院初步诊断：
诊断依据：
三：鉴别诊断：
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医师签名：
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