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医疗质量管理工作计划

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章

医院制定国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施，落实掌握情况。医院有贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《全国自然灾害卫生应急预案》等。

2、医院有完整临床诊疗护理规范

认真执行卫生部《临床技术操作规范》，临床诊疗护理规范齐全。

3、医院制定卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训计划、资料、记录。年度内至少举办一次全员性卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训，培训率≥90%。对新颁布政策法规宣传及时，部署到位抽查相关部门的培训资料和记录

4、准备《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》合格文件等。

5、收集科室医护人员值班（排班）表，核准执业资质和注册证。

6、出具影像、超声、心电图等诊断性报告的，随机抽取20份病历，查辅助检查科室（医学影像、心电图、B超、病理等）签署报告人员的资质（签字）

7、医疗质量、医疗安全定期评价制度、工作计划。查阅资料及职代

会会议记录。

8、院领导研究医疗质量和医疗安全工作会议每月一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、有记录。

9、院长行政查房制度，每月一次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、后勤保障、安全保卫等内容

10、人力资源配置原则与具体实施方案（1）医师与护士比为1：2

（2）主治医师、医师比为1：7（3）手术台与麻醉医师比例≥1：1

11、医师考核方案及卫生技术人员准入制度

12、每年对本机构的医务人员及公共卫生人员进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。

13、医院建立有效的激励和奖惩制度

14、建立完善的科室综合目标考核方案，并突出服务质量、绩效和职业道德等考核.

15、建立医院紧急医疗救援体系，制定公共危机事件的应急预案，包括应急领导组织、指挥体系和突发危机事件应急队伍（传染病爆发、群体性事件、防恐等）、物资储备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆、通讯等。制定医院医源性感染爆发、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗不良事件、医院停水停电及医疗设施事故等应急预案。

16、医疗机构应贯彻执行卫生部《医务人员手卫生规范》（卫通【2009】10号），制定并落实手卫生管理制度。

17、医院质量管理委员会至少每季度督导评价一次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次。

18、医院制定有医疗质量控制与管理措施，每月至少组织一次全院医疗质量综合考核、评价、分析及通报。

19、科主任全面负责科室医疗质量管理与持续改进工作。科室在“三基三严”培训及考核、落实核心制度、医疗质量目标的确定及绩效考核等方面，有计划、有督查，对存在的问题整改及时到位。

20、制定医疗质量管理控制方案，并严格履行监管、服务、指导等职能，定期分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改，有记录。

21、医院制定有医疗质量与安全管理控制及持续改进方案、完善的评价体系和奖惩措施。至少每月对全院各科室的综合考核评价结果通报一次。

22、严格执行医疗核心制度，确保核心制度的贯彻和落实抽查临床科主任、医师对核心制度的掌握情况。

23、建立住院大额医疗费用患者报告制度。职能部门应适时掌握和追踪指导危重患者、大额医疗费用患者的诊疗救治情况，并根据临床需要及时组织相关科室会诊。

24、贯彻落实单病种限价、按病种付费有关政策和要求，认真执行卫生部印发的有关临床路径；加强单病种质量控制，定期进行督导和评价，对违规现象有处罚措施.

25、重点部门、重要岗位（急诊科、手术室、产房、消毒供应中心等）制度健全、职责明确，有安全管理目标与措施。建立健全并严格执行

相关诊疗操作规程，抢救设备处于应急备用状态。

26、加强“三基三严”培训，有计划和组织实施记录，有考核结果。

27、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，制订并落实医疗不良事件和医疗过失行为防范与处理预案，落实重大医疗过失行为强制报告制度，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和不良事件。抽查预案的落实情况，查看医院报告系统软件（重大医疗过失行为和医疗事故（纠纷）报告）或相关文字记录。统计上年度至评审评价阶段“医院医疗不良事件总结及分析报告”和相关原始资料等。

医疗不良事件总结及分析报告至少涵盖以下内容：

——全院各部门（院内协调解决主要科室）受理医疗不良事件总数——省（市）医学会鉴定例数

——法院受理并判赔例数、赔付金额

——院内协调赔付金额、单例最高赔付金额

——发生医疗不良事件（纠纷）的主要原因及针对问题所采取的措施等

28、医院须建立医疗不良事件（纠纷）投诉登记本（表）——投诉者姓名、性别、年龄、籍贯、诊断——被投诉科室、医护人员——投诉事由

——医务科（护理部）调查处理结果

——拟处理意见（赔付金额、沟通解释、整改意见）——院领导审批意见——备注

建立医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度与措施，

建立并落实医疗纠纷分析讲评制度，健全医疗纠纷防范处理措施，建立并落实医疗不良事件、医疗事故（纠纷）责任追究制度。

29、严格执行查对制度，准确识别患者的身份及手术部位健全与完善各科室（部门）患者身份识别的制度和程序、手术部位识别标识制度与工作流程，并在各类诊疗活动（特别是关键流程、有创操作）中严格执行。建立使用腕带作为识别标识的制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；相关职能部门（医务科、护理部）有落实督导记录

30、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，提高临床用药的安全性

（1）健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头医嘱执行制度的掌握情况

（2）护士在抢救患者时执行口头医嘱，应向医师复述，双方确认无误后方可执行。检查护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医师复述核对、后执行的原则

（3）建立抢救用药记录本，记录抢救患者时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后有医护双方进行确认核查。检查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的记录是否全面

（4）在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录。检查医护人

员在执行双重检查要求医嘱时，是否以主、被动复述方式进行核查。

31、医院应建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，防范与减少患者坠床、跌倒事件发生。

32、医疗质量管理、安全和持续改进能力的提高开展教育和培训工作。每年至少开展一次全员质量和安全教育培训，重点是临床科室科主任和护士长三）医疗技术管理。

33、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案

34、规范出具检验检查报告：

——急诊常规化验项目30分钟出结果——急诊生化项目2小时出结果

——门诊常规化验项目2小时出结果

——一般化验检查项目当天出结果，特殊检查项目不超过三天——急诊平片30分钟出结果，普通平片2小时出结果

——急诊DR检查半小时出结果

35、查门诊排班表及门诊登记日志

36、建立并落实门诊就诊高峰期门诊坐诊医师的调配、增派措施

37、为患者进行具有放射损害可能的相关检查时，须进行必要的放射防护。放射危害标示清楚，放射防护用品齐全（如铅帽、铅围脖、铅眼镜、铅围裙等）；应用放射性药物检查或治疗患者须按规定设立限定活动区

38、门诊办公室及相关职能部门不定期督查劳动纪律，门诊工作人员无迟到、早退、脱岗等现象

39、医护人员执业行为规范。上班期间佩戴胸卡，着装得体，不得在医疗服务期间（包括手术、查房、接诊、检查、治疗等）出现打电话、吸烟、会见客人、干私活、聊天、玩电脑游戏等影响医疗工作的行为。在工作场所不进行非医疗性活动，不大声喧哗聊天；禁止酒后上岗

40、对门诊合理检查、合理治疗、合理用药有具体的监控措施

41、在医疗活动中做到服务热心、解释耐心、诊查细心。

42、每位就诊的门诊患者均有门诊的诊疗记录，且项目齐全，书写符合规范、质量控制要求：（1）门诊病历首页内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目

（2）门诊初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名.（3）复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。随机抽查10份门诊诊疗记录，其中初诊病历4份、复诊病历4份、急诊病历2份。

43、各种申请单、报告单书写规范。随机抽查10份辅助检查申请单和报告单

44、加强门诊医疗诊断证明管理，建立门诊医疗诊断证明管理及医师签名备案、盖章登记制度

45、建立并制定门诊突发事件预警机制和处理预案

46、严格执行《传染病防治法》，建立医院传染病管理领导小组，认真执行传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度；有专门

部门、专人负责传染病的报告工作，按分类、时限进行网络直报，有监测资料的统计分析、报告与反馈。患者就诊登记、接诊记录项目齐全，门诊日志登记数与挂号室提供的挂号人数相符，符合率不得低于90％；法定传染病报告率100％。普通门诊有呼吸道和肠道传染疾病患者或疑似传染病患者就诊及实际就诊患者情况。现场查看感染性疾病科门诊及急诊、内、外、妇、儿等相关门诊日志和传染病登记本。定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训

47、严格按照医疗机构病历管理规定对病案进行规范管理，建立并落实病案管理制度（包括病案管理、借阅、复制等），按规定对病案进行归档、分类和质控。病案收集及时、整理规范、保管完好，无丢失.。

48、为患者提供及时的病案复印或复制业务，有病案使用及复印的相关证明资料（能证明复制者的身份及与患者关系）并进行登记.

49、建立医患沟通相关制度；至少每年组织一次对医院员工进行尊重患者价值观和信仰、维护患者权利应尽的职责和义务以及沟通的艺术和技巧等方面的培训和教育

50、医院应向急诊、门诊、住院患者提供患者的权利和义务、疾病防治教育和指导等信息（宣传板块、宣传页、健康教育处方、门诊病历、住院告知等方式）

51、现场了解患者是否知道主管医师、责任护士的姓名，对病情诊断、治疗方案是否了解，住院时是否向患者介绍有关注意事项、生活设施等内容，住院期间医护人员是否与患者做到耐心、及时、细致沟通

52、规范患者入院、出院、转科、转院制度与工作程序，相关专业人

员均应知晓和遵循

53、建立健全医德考评组织，制订工作方案，明确工作职责

54、建立患者满意度调查制度。满意度调查每季度一次

56、建立和实施双向转诊制度

57、严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理实施抗菌药物给药方案，按手术诊疗规范管理有创诊疗操作。

58、患者麻醉与镇痛前病情评估和麻醉风险评价机制

59、科室要建立疑难危重患者讨论制度、死亡病例讨论制度、值班及交接班制度等

60、急危重症的抢救流程（上墙）和处置预案

61、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况，重点核查首诊负责制度、会诊制度、患者识别/查对制度（重点是危重抢救与昏迷患者）、危重患者抢救制度、病例讨论制度、值班及交接班制度等的执行情况

62、医院急诊患者优先住院的制度

63、急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分；急诊留观患者管理规范，急诊留观时间原则上不超过72小时

64、有处理突发事件应急预案及能力，包括：停电、火灾、猝死、误吸、输液反应、输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染暴发流行、重大意外伤害等

第二篇：20xx年1月医疗质量管理工作计划

20xx年1月医疗质量管理工作计划

1、 下临床科室讲课（病例书写规范、医疗核心制度）2次，消化内分泌病房，普外病房。

2、 完善质量管理经济处罚规定，上报讨论。

3、 建立奖惩落实到个人的机制与流程。

4、 重新设计质量检查表，突出质量管理关键要素，使检查结果有 可统计性，可比性、有数据依据。

5、 终末质量检查，每病房5份病历。

6、 抗菌药物检查，除手术预防用药检查外，同时检查非手术治疗、预防用药的指证。

7、 20xx年第四季度死亡病历检查。

8、 门诊病历质量检查，重点注意医师签名和时间记录的整改情况。

9、 运行病历检查（抽查10个病房）

20xx年2月医疗质量管理工作计划

1、 下临床科室讲课（病历书写规范、医疗核心制度、科室质控小

组活动内容）2次，呼吸内科病房，神经外科病房。

2、

3、 执行质量管理经济处罚规定，处罚落实到个人。 重点规范首次病程记录的书写，避免首程、入院记录、首次查

房的重复。

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6、 终末质量检查，每病房5份病历。 加强临床运行病历检查，加强环节质控。 抗菌药物检查，除手术预防用药检查外，同时检查费手术治疗、

预防用药的指证。

7、

8、 20xx年第四季度死亡病历检查。 平均住院日额定指标制定，各病房按照要求，制定相应计划、

措施，切实缩短平均住院日。

20xx年3月医疗质量管理工作计划

1、

2、

3、

4、 终末质量检查，每病房5份病历。 加强临床运行病历检查，加强环节质控。 修订科主任医疗质量管理量化考核标准。 抗菌药物检查，除手术预防用药检查外，同时检查非手术治疗、

预防用药的指症。

5、

6、

完成20xx年第四季度死亡病历检查。 讨论制定规范查房标准。

20xx年4月医疗质量管理工作计划

1、 开始20xx年度科主任医疗质量管理量化考核，对科室质量有

重大缺陷的科主任进行谈话。

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7、 每病房5份病历，基础病历质量检查。 危急值制度落实情况检查。 手术开台时间专项检查。 调查细菌培养、药敏试验的临床利用率。 20xx年一月份死亡病历质量检查。 完善手术申请单工作，使手术申请工作顺畅，减少误差，提高

效率。

8、

整顿各种检查申请单项目填写不完整。

20xx年5月医疗质量管理工作计划

1、

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7、 抽检归档病历，每科室一份，了解病历质量。 每位医师1份病历，基础病历质量检查、反馈。 危急值制度落实情况检查。 治疗常规检查标准订，外科诊疗常规检查。 专项检查：交接班、手术开台时间、平诊手术备血时间。 麻醉科人员情况调查：讨论分析加强麻醉科管理的措施。 手术室停手术原因调查，分析停手术原因，加强围手术期管理，

对不合理的手术前病历给予处理，减少每日平均停手术例数，提高手术室效率。

8、 第二季度死亡病历检查，总结第一季度死亡病历检查情况，反

馈、处罚。

20xx年6月医疗质量管理工作计划

1、

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3、 每病房5份病历，基础病历质量检查、反馈。 内科系基本操作（胸穿、腰穿、腹穿） 抗菌药物检查，重点检查乳腺、甲状腺、疝气手术的预防用

药情况，落实卫生部加强抗菌药物管理指示精神。

4、

5、 完成20xx年第一季度死亡病历检查。 专项检查：1—5月份平均住院日，对不完成指标的科室给予

警告、绩效处罚，督促采取有效措施。

20xx年7月医疗质量管理工作计划

1、 输血管理，重点检查输血申请单填写，输血前、输血后HIV、

梅毒检验情况。

2、

3、

4、 每病房5份病历，基础病历质量检查、反馈。 参加神经内科病房示范查房。 上半年病房退药情况调查，分析原因、制订有效措施，减少不

合理退药的发生，提高效率，保障用药安全。

5、

6、

7、

组织第二季度死亡病历检查。 专项检查：运行病历质量（泌尿外科、肾内、妇科、骨外科） 检查科室业务学习情况。

20xx年8月医疗质量管理工作计划

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3、 每病房5份病历，基础病历质量检查、反馈。 抗菌药物检查普外科、五官科、妇产科检查评分。 按照管理年要求组织院内医疗质量及医疗质量管理自检、并

作出整改措施，不断完善医疗质量管理体系。

4、

5、 重危患者危重通知单填写及上报。 手术开台时间管理，调查手术平均开台时间，制订第一台手

术开台时间标准，对不能够达标的人员给予记录、警告、必要时采取处罚措施。

6、

输血病历检查。

20xx年9月医疗质量管理工作计划

1、

2、 全院基础病历质量检查、并反馈。 抗菌药物合理应用检查：查全部乳腺、甲状腺、疝气手术8

月份病历的预防用药情况、并总结、反馈、处罚。

3、 调查卫生部单病种质量控制工作：相关科室发材料，调查既往

的质量控制情况。

4、

5、 讨论、研究、修订麻醉科落实新的“麻醉质量组制度” 病例书写标准、科室质量控制标准等质量标准的专家讨论，再

次针对实际情况，明确质量要求重点，形成材料。

6、

配合医保办公室，医保病例用药合理性检查，并科室反馈。

20xx年10月医疗质量管理工作计划

1、

2、 全院基础病例质量检查，并反馈。 抗菌药物合理应用检查：查全部乳腺、甲状腺、疝气手术9

月份病例的预防用药情况，并总结、反馈、处罚。

3、 5种卫生部重点单兵种质量控制工作：相关科室开会，数据汇

总，找到我院与卫生部标准的差距，分析具体原因，指定整改措施并组织落实；制定单病种新诊疗规范。

4、 开相关科室协调会，讨论“保证患者人员、部位、术式正确”

的环节、流程，制订相关制度和措施，组织实施。

5、

6、 运行病例检查：内科、感染科。 参加科室死亡讨论，总结经验教训，就病例书写质量、诊断治

疗的合理性、抢救的及时性、规章制度执行等方面，对有问题科室进行宣教。