生育保险选择定点医院申请表
单位名称（盖章）： 填表日期：
说明： 1、此表由参保人填写，经办人携带此表及所要求的资料到所属医保经办机构办理就医确认手续。
2、报销时，表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。
生育保险就医确认及申报生育定点医院须知
用人单位为女职工参加生育保险累计缴费满一年以上，处于参保状态，且符合国家和省人口与计划生育规定，在人流、引产的手术前和怀孕满16周后，需享受产检、分娩等生育保险待遇的，由单位经办人（代办人）到所属医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后，原则上不予更改。
办理就医确认时，需提供以下资料：
（1）《计划生育服务证》（原件）；
（2）《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；
（3）小一寸近期照片1张；
（4）《生育保险选择定点医院申请表》（须盖单位公章并填写上联系人和电话）
温馨提示：若办理异地产检、分娩需提供《广州市生育保险选择定点医院申请表》一式三份。
属于以下4种情况之一的，须由参保单位经办人（代办人）到所属社保经办部门办理备案，再到所属医保经办机构办理审批手续。
（1）参保时间未满一年的军人家属人员、当年从军队转业、复、退人员；
（2）参保时间满一年的关闭、破产企业女职工；
（3）当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业人员；
（4）原来在本省社保或在本省内跨统筹地区参保后转入本行政区域内，在本行政区域内参保时间未满一年的人员。
第二篇：生育保险相关表格
武汉市生育保险费用结算支付通知单
女士/先生：
你申报的生育保险费用，我中心已按政策审核并于 月按下表金额支付了报销费用，请核对查收！（附扣减清单）
单位编号：
单位名称：
温馨提示：
1、自费费用主要包括政策规定的生育保险不予报销的药品、诊疗项目、医用器具等费用以及新生儿的护理和治疗费用等；
2、根据相关规定，符合报销条件，在定点医疗机构生育（或流、引产）的，生育医疗费用超定额部分按70%报销；因紧急抢救或经批准转诊转院，在非定点医疗机构生育（或流、引产）的，生育医疗费用超定额部分按50%报销；
3、若你符合条件享受生育津贴（或你的配偶符合条件享受护理假津贴），请通知单位（或配偶的单位）及时向辖区社保处申报。
4、你在接到此《通知单》的当月20日以后，可凭本人社会保障卡和身份证到武汉市商业银行各网点柜台取款，第一次取款需修改初始密码（初始密码为111111）；
5、若逾期未收到报销费用，请及时与我们联系。联系电话：（027）59335942；
6、若你对生育保险相关事宜存在疑问或有一些意见和建议，请来我中心服务窗口反映或致电咨询。地址：汉口建设大道418号中奇大厦一楼
. 咨询电话：（027）59335943、（027）59335913。
武汉市市工伤生育保险中心
工伤生育保险待遇审核科
20xx年 6月 13日