关于病人出院病历管理的有关规定

各科室：

为切实贯彻落实全国百佳医院及医院管理年活动要求，贯彻落实“以病人为中心”的服务宗旨，切实方便群众，减轻负担，全力减少医患矛盾，提高医院的满意度，现就病人出院预约及病历出科结算作如下规定：

一、总体要求：病人报出院后，必须在24小时内完成病历出科及出院结算。病人出院实行提前1-2天预约制,报出院当日（工作期内）必须结清住院费用。

二、出院病历迟报一天扣20元；以后每迟报一天，加倍处罚，即两天40元，3天80元，依次类推。

三、病人预约报出院后，病历由主班护士于出院当日报送住院处。如患者欠费，住院处无法结帐，病历则不报拖欠病历。

四、科室有预约出院病人时，主管医师应在2小时之内向科主任汇报，科主任应及时完成对病历的审核手续。如果科主任出差，科室有副主任的，由科室副主任审核签字，无副主任的，科室质量主管对出院病历严格把关，并记录病案号及患者姓名，待科主任返院后，到病案室补签字。对迟报病历科室的主任，按照科室迟报病历处罚总额的20%给予处罚。

五、死亡病历，先报住院处结帐，然后返回科室进行死亡病例讨论，7天内科室交还住院处，住院处交病案室归档。在此期间住院处与科室办好交接手续。

六、住院处如对拖欠病历有隐瞒不报者，经查实确认，对责任人处以10倍的罚款。

七、为了保证出院病历能按时结算，各医技科室要按规定及时出具相应的检查、检验报告单（需要下送科室的要在规定的时限内下送）。如因医技科室原因造成病历无法及时结算的，责任由相应医技科室承担。

本规定自20xx年6月1日起执行

第二篇：病案管理

1. 题目 病案管理现代化的基本要素

21世纪，病案在医院管理中的作用和社会地位已经进一步提高。这对病案管理工作提出了更高的要求，病案管理必须适应新形势的变化，加快现代化建设步伐。而要达到这一目标，首先要做好以下几方面工作。

1 树立现代化的病案管理意识

病案管理的现代化建设是随着新世纪医院现代化建设需要而提出的。其内涵丰富，标准前瞻，目标也是无止境的。它要求我们作为一名病案管理人员，首先要更新观念，从以往病案管理的“保管型”向“开发利用型”转变，变被动管理为主动管理，变被动服务为主动服务。当好现代管理实践的探索者，在病案管理工作中自觉形成现代化的病案管理意识，树立不断探索创新的思想，这样才能使病案的管理工作跨上一个又一个新台阶。其次，在病案管理研究领域中，要作管理理论的推进者，潜心研究，永不停留，为现代化病案管理理论注入新鲜血液，始终把自己的工作目标定位在追求卓越上，不言满足，不懈怠，努力去实现现代病案管理者孜孜不倦的事业追求。再者，要有敢于改革的精神。传统的病案管理模式无论从管理方法或管理手段都已远远落后，不能满足快速发展的医院管理需求，因此，必须克服思想束缚，打破思想僵化的旧面貌，以现代化的管理意识，打开病案管理的新局面。

2 制定病案管理现代化建设的目标

病案管理现代化从广义上是指发展中国家采用一定的发展战略追赶发达国家先进病案管理的进程。病案管理现代化建设要以现代化医院管理为指导，用现代的先进的病案管理设备装备病案科，用先进的科学方法和技术管理病案，建立与现代医院管理相适应的体制和制度，实现管理制度法制化、标准化;管理技术网络化、智能化;管理流程科学化、自动化。使病案管理适应现代医院管理和社会的发展，为医院和社会提供良好的病案信息服务。

3 设置与现代医院管理相适应的病案管理机构

随着医疗纠纷举证责任倒置和我国新医疗事故处理条例的颁布实施，病案在现代社会的作用和地位不断提高，病案管理机构的含义也在不断扩充。医院中除病案管理委员会、病案科对病案实施管理外，要求医疗缺陷管理委员会、医疗纠纷管理委员会、医务科以及质控科等也应共同实施对病案的管理和监控。三个委员会和三个职能科在院长、主管院长直接领导下，制定各自对病案的管理目标。例如:病案管理委员会的总目标是促进病案管理的科学化和现代化建设;病案科则在病案管理委员会指导下具体执行委员会的决议;医疗缺陷管理委员会对病案管理的主要目标是通过制定病案质量标准和缺陷判定标准，实施病案质量和缺陷的全程管理，使病案质量缺陷降至最低水平;医疗纠纷管理委员会对病案管理的主要目标是通过设计适应举证新规则的病案内容，实现强化病案的证据管理。医务科、质控科则在上述委员会的指导下对决议具体组织实施;这些委员会、职能科与临床各科领导、专家共同组成

医院纵横交错的新型而强大的病案管理网络机构，它们互相制约、互相监督、互相促进，共同实现对病案管理多角度、全方位的监控和指导作用。

4 实施现代化的病案质量管理

现代化的病案质量管理，强调对病案的全面质量管理。通过制定严格的病案质量标准对病案实行主动控制，首先，医院与科主任、科主任与医务人员签订质量保证责任书，从病人住院开始直到出院、病案归档的全过程，实行不间断的质量管理，使其贯穿于整个诊断、治疗、护理、用药、后勤服务工作、病案管理的全过程。使病案无论是病人住院期间或已经出院等不同的时期都能体现记录完整、书写和电脑录入规范;都能体现先进的医疗管理理念—遵循循证医学和实践临床医疗路径，从而经得起作为法律依据的检验，并能更好地服务于临床医疗、教学、科研、预防、保健、康复、医院管理和社会医疗保险等。对病案的基础质量从医生、护士的落笔点抓起;对病案的环节质量实行谁主管谁负责，按规定的时限进度和填写内容要求认真完成;对病案的终末质量实行临床经管医生，主治医生，科主任、护士长的三级检查。医院质控科则对病案实施基础—环节—终末质量的全程监控。

5 实现科学、高效的管理方法

（1）实施电子病案，这是病案管理现代化的必由之路。“21世纪的新病案”这是20xx年第13届国际病案大会的主题。电子病案在国际上已经由研究阶段进入了实用阶段，成为新世纪的新病案。电子病案其意义广大，它可以使医院实现从管病到管人，从管医疗到管健康的转变，真正体现一切以病人为中心的服务宗旨。它可以使区域性医疗资源共享，减少重复检查、重复用药，降低病人费用，最大程度方便病人的设想得到实现。它不单是医疗记录的新工具、新技术，而且以其实用、精确、规范、快捷，共享，极大地提高医院的工作质量、劳动效率、管理深度和服务水平。它组合了 临床不同工作体系（如实验室检查、放射检查、药品管理和财务系统等），提供电子通信环境，实现信息共享，从而更大地促进病案管理的科学化和高效率。电子病案为病案管理实现信息交流网络化、咨询业务智能化，质量管理标准化，病案工作程序化奠定坚实基础。（2）应用计算机技术进行病案管理。伴随着电子病案的实施，医院可以通过计算机建立适于自身发展的病案编号系统、科学的病案分类、排列系统、完善的病案归档系统、完整的病案索引系统、以及科学的病案借阅系统和严格的病案追踪系统。上述系统能极大地降低病案管理人员的劳动强度，更促进病案管理的科学化和高效率，这是实现病案管理现代化的重要手段。（3）应用条型码自动识别技术。随着计算机技术的迅速发展，较之更快速、更准确的条形码自动信息识别技术已被成功的应用于病案管理系统。如门诊挂号、就诊、化验、检查、病案追踪、交费等，它可以克服电脑键盘输入容易出错和速度慢的缺点，从而使上述各项工作效率大大提高。（4）应用录音听打系统。医生可应用该系统口述录音各种记录，所得录音经病案科专人打印或输入计算机，或经声音转为文字的新技术转入计算机存贮。此方式所获病案记录及时快捷，内容确切，质量也较高。 6 建立现代化的病案管理人才队伍

随着病案管理工作向现代化发展，对病案管理队伍素质的要求也相应提高。要求病案管理人员必须具备基础医学知识、国际疾病分类知识和手术分类知识、档案管理知识、计算机应用技术、卫生统计学知识，以及具备与现代医院相适应的技术创新能力。为此，病案管理人员应具备大专以上学历，病案科应配备20%以上为中级职称的专业人才，学科带头人必须是副高以上职称。但我国目前病案管理人员的学历层次和技术层次与其它专业学科比较均呈现偏低现象，而解决现状的出路，一方面是加紧在职就读培训，另一方面国家要建立病案专业院校，以专门培养现代化、高素质的病案管理人才。

2. 随着国家《医疗事故处理条例》的出台，人们的法律意识和自我保护意识的逐渐增强，病案作为医疗、科研、教学、保险和纠纷等多种信息资源的载体，更是医院的宝贵财富。随着医院门诊量的增加，医院在加强业务管理和质量控制的同时，也加大了病案管理的力度。而在病案形成的诸多环节，质量管理尤为重要。

1、病案书写的基础质量管理

病案书写的项目繁多，内容复杂，技术和理论性强，病案的书写要使用医学术语，具有逻辑性和科学性等要求。鉴于我院医师来源于各个省份，遵循的病历书写标准不一致，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病案的关键，我们根据《广东省病历书写规范》精神的要求，制定了我院《门（急）诊及急诊观察病历质量管理规定》及《住院病历管理规定》，针对新入职的医务人员，除了学习临床“三基”知识外，还把病案书写纳入到规范化培训和继续教育等项目内，集中岗前学习，培养其良好的病案书写习惯，明确病案书写的法律意识和时效性。

2、病案书写的流程质量管理

病案作为医患、医护之前信息传递的载体，常常经过多个环节，为保证病案的完整性和回收交接的及时性，我们贯彻落实《深圳阳光医院病案管理的制度》及《医疗文书全程质量控制办法》：

（1）实行管理责任制，如病案管理委员会职责、病案管理员职责，住院医师职责，加强对岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，针对不及时交接、在架病历质量抽检不合格等问题，均与薪金收入挂钩。

（2）坚持每天回收三天内出院病历，及时与病区出入院病人登记本核对追收，做到病案无丢失，整理及时、编码分类、电脑信息输入、归档上架等。

（3）健全各种登记，即病历交接、修订、借阅、复印等登记本，及时向临床科室提供所需资料。

3、病案书写的终末质量管理

我院成立了病案质量管理委员会，科室配备了质量管理小组，把病历书写质量作为科室质量控制重要的一环，完善了院科二级质控网络结构，层层把关，临床科室来抓，上级医师和科主任、护士长“三把关”，对每一份病历逐一核查，及时给予修订，杜绝了问题病历流出科室。我院依照深圳市《医疗服务质量整体评估管理》中“病历终末质量评分表”为蓝本，制作了我院门诊病历质量管理目标、门诊病历质量评分表、住院病历质量评分表。每月第一周为临床医师对上月分管病历者集中自查时间，针对自查自纠出现的问题，立即整改落实。医院病案管理委员会于第二周对上月归档病历进行集中抽检，予以质量评分，根据我院质量评分规定，进行甲、乙、丙三级评定，根据《医疗文书全程质量控制办法》文件要求，其质量考核结果与主管医师、上级医师及科主任三级人员薪金挂钩。

总之，病案管理是医疗质量管理的基础。加强病案质量管理，充分发挥病案的潜在效能，能提高医护人员的专业水平和医院的现代化管理水平。

3. 题目 病案管理与举证倒置

【摘要】 在举证责任倒置的情况下，笔者从病案的价值、病案存在的缺陷、病案的过程管理及其技术改进等几个方面对医院病案管理进行了深入探讨，并指明了强化病案管理的意义和措施。

关键词 举证倒置 病案管理

随着卫生事业的快速发展，医院管理越来越受到各级管理部门的重视。病案管理作为医院管理的重要组成部分，它反映了医院的管理水平，对加强医院医疗工作的深入发展和开展医疗、教学、科研活动有着重要的作用，是评价医疗效果、综合分析、作出正确决策的依据。最高人民法院于20xx年12月公布的司法解释明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，并从20xx年4月1日起施行。据此，自20xx年4月1日起，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，即必须承担举证责任。否则医院就应承担相应的法律责任，这在诉讼证据上称为“举证责任倒置”。通过多年来的普法教育，人们的法律意识普遍有所提高，医疗纠纷诉诸司法解决的情况越来越多。因此，为使医院免责和防患于未在举证责任倒置的情况下，探讨医院病案管理颇具现实意义。

1 病案的概念和价值

病案是医疗部门在临床诊疗过程中记载病人的病情、诊断和处理方法的案卷。它是科技档案的一个类别，是国家档案的组成部分，是医院和医务人员医疗水平及其工作情况的真实反映，是记录病人病情变化及治疗过程的原始资料。病案作为病人诊疗记录的案卷，既可为医院的诊疗、科研、教学提供科学依据，又在处理医疗纠纷、医疗保险、人身保险、伤残事故和民刑事案件等方面具有法律效用。特别是在处理医疗纠纷的法律诉讼过程中，病案的证据作用尤为重要，它是公安、司法部门进行技术鉴定、司法裁判的最直接、最重要的法律依据。因而它在判定医患双方责任是非、维护医院利益和声誉、保护医务人员权利上具有极其重要的价值。

2 病案管理存在的问题

从医院病案检查结果和在法庭上出示病案的情况上看，尽管各级卫生部门都制订有完备的医疗文书书写规范，绝大部分医疗单位也有完善的质量控制措施和病案管理体系，但是，由于各种主、客观上的原因，在实（下转封三）际工作中，病案管理仍有许多问题和缺陷，主要表现在:

2.1 病案书写上，医护人员因工作繁忙或疏忽大意或敷衍了事等，书写病案不及时、不真实、不全面，有些病案资料涂改太多。

2.2 病案建档上，病案资料收集不及时、不齐全;整理、装订和上架不规范、不统一。

2.3 病案保管上，病案库房条件差，管理人员素质不高、责任心不强，病案毁损快，保管期太短。

3 病案的源头管理

这是病案管理环节的关键。病案资料在临床一线科室中形成，临床一线的医务人员决定病案质量的好坏。为了不出次品和废品，医院必须建立完善的质控体系（质控小组-科主任-质控员），实施病案考核和奖惩制度。一方面，各位临床医务人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心及时、准确、全面、规范地书写病案。“写出来的官司”不是危言耸听，病案记录有缺陷，甚至有错误，即使在对病人诊治上无过错，也会在医疗纠纷处理过程中处于被动的地位，承担原本完全可以避免的责任。另一方面，科主任、护士长和质控员必须严格审核检查每一份病案资料，发现问题及时督促或责成经治人员纠正完善，做到甲级病案率在95%以上，坚决杜绝丙级病案，确保每一份移交到病案室的病案资料的质

量。只有切实搞好病案的源头管理，输出无缺陷、高质量的病案资料，防范医疗风险才有切实的保障。采用国际疾病、手术分类方法，建立完善科学的检索体系国际疾病分类是世界性疾病、损伤和死因分类的标准化工具。在实际工作中要正确应用国际疾病分类进行编码，以确保编码的准确性，提高病案资料的可靠性。要使病案管理规范化、科学化，首先要解决疾病编码人员的素质问题;其次是强调熟练掌握国际疾病分类的具体结构、编码原则及方法;再次要正确对待特殊情况疾病的编码，必要时组织科室人员或医生进行讨论，准确定性后再进行编码;最后是要求临床医生掌握国际疾病分类的有关知识，规范书写疾病名称。这样才能确保编码资料的准确性、科学性和实用性。实现病案信息统计管理一体化，有利于开发病案信息资料。病案管理和信息统计的分家现象所造成的重复劳动，影响了统计数据的准确性。实施病案信息统计一体化管理应制订一个完整的发展计划，按计划分阶段进行:首先，病案信息统计工作在实践中要相互协调，加强病案信息管理人员的一体化意识;其次，病案信息管理人员应进行专业培训，成为既懂医学知识、病案管理知识又懂计算机操作的专业技术人员;再次，病案信息系统软件可以兼容，并与全院联机形成局域网，以确保统计数据的及时、完整、准确。病案管理方式应变被动服务为主动服务，根据需求不同，主动提供病案资料，从而体现病案和病案工作的价值。

4 病案的建立管理

病案的建立是指病案资料的收集、整理、装订、登记和归档这一系列过程。病案管理人员要及时查收每一份病案资料，发现有缺陷的，及时通知相关科室补齐。要按住院病 案首页、入院证、住院病历（按时间顺序排列）、病程记录、出院记录、记录单、检查报告单、护理记录和其它等顺序整理编码，并装订成册。病案的建立是为了方便以后的利用，因此，医院必须按本院不同的条件和使用病案的需要，因地制宜、科学合理地对所有的病案进行编号、排存和上架，确保病案的完整性和系统性，做到所有病案万无一失而又便于查阅。如果病案缺失，遇有诉讼，拿不出证据，就会造成不应有的损失。所以，病案的建立一定要做到缺一不可，万无一失，这也是为了医院的利益。

5 卫生部规定

住院病案原则上应长期保存（16～50年），但对门诊病案的保存期限未作出规定从积累资料出发，病案保存越久越好，但这将耗费大量的人力物力。病案保存期太短，则不利于医院的科研和教学，一旦涉讼，医院就处于被动不利的地位。因此，确定一个合理的保存期限非常重要。病案究竟要保存多长才算合理呢?笔者认为，不论住院病案还是门诊病案，其保存期限以20年为最合适，其理由如下:我国《民法通则》第137条规定:“诉讼时效期间从知道或应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。”从这条规定可以看出，患者诉医院侵权的最长保护期限是20年，也就是说病人的诉讼权经过20年后被灭。由此不难看出，20年的病案保存期限既符合我国档案法规和卫生部门的规定，又可防范医院医疗风险，因而是合理的、可行的。

6病案管理技术的改进

我国的大中型综合医院病案室至少存有40万份以上的病案，而且每年以2万份以上的数量增加。要保管如此多的病案资料，着实有些困难，这是一直困扰医院的一个问题。缩微影像技术的问世，计算机网络技术的应用，开创了档案管理的新篇章，也开启了病案管理的新时代。使用缩微技术保存，一卷缩微胶片可缩存500份病案，能大大减少储存档案库房的空间。电子病案（Electronic Medical Record，EMR）是计算机网络技术在医院应用的产物，是医院走上信息高速公路的标志。电子病案可用光碟或磁盘储存，不仅可以缩小储存空间，而且更便于管理和利用。病案作为证据必须具备客观性、相关性、法定性。因此，对于缩微病案和电子病案必须解决其法定性问题，否则医院病案将不能作为诉讼证据而成为一个尴尬的现实问题。

参考文献

1 李玉，杨淑贞.健全管理制度.提高病案管理质量.中华医院管理，1998，14（增刊）:703. 2 郭永松.医疗侵权诉讼中举证责任分配的公平性研究.中华医院管理杂志，2003，19

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3 刘爱民.病案（卫生信息）管理发展的趋势与预测.中国医院，2002，6（2）:18-20. 4 王尚农.医院档案工作如何应对举证新规则.中国医院，2002，6（11）:34-35.

题目 医疗纠纷与病案管理

【摘要】 本文分析了病案管理中易产生医疗纠纷的环节，提出主要防范措施，阐明病案管理在医疗纠纷中的作用，指出病案管理应早日走上法制化轨道。

关键词 病案管理 医疗纠纷 法律

近几年，医院纠纷已成为公众关注的一大社会焦点，认真分析纠纷发生的原因并采取防范措施，对维护医院的正常工作秩序、贯彻落实各项法律法规具有重要意义。病案既是医生临床经验总结，进行教学、科研的第一手资料，又是医疗活动中重要的文字法律依据。病案由单纯的为医疗服务转向为医院提供决策管理，为病患、医疗保险、公检法服务。由于病历资料记录不准确、不完整、不及时所引发的医疗纠纷屡见不鲜。《医疗事故处理条例》的出台，充分体现了病案管理工作在医院管理中的重要性，病案质量在医疗事故中举足轻重。在此，结合我院的实际情况，浅谈一点病案管理工作中的体会。

1 易产生医疗纠纷的问题

1.1 首页—病人基本信息填写 我市各级医院从今年元月1日起，按国家卫生部统一规定启用新的病案首页，使首页的填写更趋于科学化。但由于方言及文化教育水平的不同，在某些信息上仍造成书写错误。如病人姓名，在读音上的错误，身份证不提供原件造成书写错误，出生地又与籍贯、居住地混淆等等。这些都有可能成为医院与病人、保险公司甚至法院的争论点。

1.2 病历书写质量 医护人员的医疗记录是病案的关键核心，因此对重要的检查、治疗以及急、危、重症病人的病情记录应详尽及时。极个别医务人员书写时象记流水帐，对病情变化记录简单，缺乏专业性，对检查报告不及时粘贴，造成丢失。

1.3 病人及家属的知情权没得到足够的重视，医患之间缺乏沟通 如医生对一些重要的检查、治疗仅简单的告知，没有将其治疗方法可能出现的并发症等对病人及家属做好解释工作，在病历上也没有相应谈话或操作的文字内容。主观认为只要病人及家属知道有此治疗便行，使不懂医学常识的病人及家属难以理解，严重情况下可能造成医疗纠纷，甚至查无实处。

2 主要防范措施

2.1 建立健全相关规章制度 严格按《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等规章制度办事。统一病历书写格式，完善各项记录、医患双方签名等相关同意书、知情书。

2.2 领导重视，严格把关 医院成立了由主管院领导牵头的病案质量管理小组，由各科主任、护长、质控员及院病案管理员参加。各科设质控员，层层把关，提高病历质量。同时定期检查、评比病历，实行奖惩结合，使病例质量大提高。

2.3 加强病案管理 病案管理人员在病历归档前，逐条逐项检查，发现缺陷、缺项则及时退回科室。对手术、急、危、重症病历重点检查，院质检小组定期到病案室、科室现场抽查，力求病历完整性。

2.4 加强医务人员法律教育 提高其法律意识，保护自己的合法权益。组织医务人员学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规。定期外请专家到院讲课，拓宽我院医务人员的知识面。

2.5 加强学习卫生法规 树立牢固的法律观念，运用法律保护自己的合法权益。改善医疗护理服务态度、完善医疗文件书写。只有认真、科学、客观地对待，加强自我保护意识，才能将不利医院的“举证倒置”变为有利医院的一面，也只有对待病人诚实、取之信任，才能避免不必要的纠纷。

3 病案管理在医疗纠纷中的作用

医疗侵权诉讼中举证责任倒置的司法解释颁布后，病人或家属认为状告医院将变得容易，只要起诉，医院就必须提供所有证据。对于医务人员，感到今后将官司缠身，医疗工作将变得举步维艰 ［1］ 。事实上，随着法律意识、健康意识的增强，处理医疗纠纷和法律事件已成为医疗管理工作中的一部分。医疗活动在病案中应该记录什么，不应该记录什么，病案记录中哪些需要病人签字，哪些容易引起医疗纠纷已成为医务工作者需要认真研究的问题。一旦确定书写的规则，病案人员就需要根据规则检查书写内容，以增强医院、医务工作者自身保护能力。病案在医疗纠纷和法律案件中的证据作用是无可反驳的 ［2］ 。病人对医疗结果不满往往会产生医疗纠纷，处理纠纷的重要依据是病案。医院为了维护本身的权益，必须重视病案的管理。20xx年9月1日实施的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），使医院 面临着更大的压力。《条例》首次作出患者有权复印住院病历中的入院记录、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录等病历资料的规定。同时还规定，未按照国务院卫生部门规定的要求书写病历和妥善保管病历资料的，要责令改正，情节严重的，对负有责任的主管人员和其它责任人依法给予行政处分或者纪律处分。这样有利于保护患者的权利，也迫使医护人员规范医疗文书的书写，维护自身的权益，病案管理人员更为重视病案的管理。因此，要求病案管理人员在整理病案时，必须注意病历资料的完整性，同时进行病案质量控制检查，及时发现问题，及时通知有关人员进行修改，保证病历资料的正确性。医疗质量是医院永恒的主题，以病人为中心的医疗模式的转变，应充分体现在以质量为核心的诊疗护理全过程中。《规定》的举证责任倒置意味着患者对医院的侵权之诉只要证明自己受损害的事实和到医院就诊的事实即可;而对一切医疗行为，包括病史询问、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及相关管理活动的全过程，医疗机构都应达到专业上要求的注意程度，对医疗行为的必要性、合理性、安全性能举证证明。如果医疗机构不能说明以上问题，将有可能承担不利的法律后果 ［3］ 。《规定》的实施、人们法制观念的逐渐提高，可能会使医院的医疗纠纷增加，所以，必须加强医务人员和病案管理专业人员的法律意识，提高医务人员的素质，强化医疗文书的规范化，使病案管理系统化、法制化，尽量减少不必要的医疗纠纷。病案内涵质量的提高需分几种类型提出要求 ［4］ :I类为常见多发病，系容易确诊的疾病，治疗也有规范的方案。此类病程记录要求上级医师查房的内容，应突出治疗方案中应注意的问题及疗效的评估。若有合并症或伴发病，则重点要记录合并或伴发病的原因分析、治疗措施及其对主病的影响;用药的依据，应观察的内容（疗效及副作用）等。II类为疑难病例;未确诊的病例查房内容应突出诊断方面的措施及目前的治疗意见;待诊病例一旦确诊后要有回顾性的综合分析，要有确诊后的治疗计划及疗效评估。III类为重大手术，抢救病例。此类应突出治疗原则抢救措施（均应有落实时间），防范措施及预后分析，这类病例应随时记录病情变化，抢救治疗措施依据及观察内容。IV类为新技术及新开展的项目，应突出记录该项目内容的先进性，对该病例的可行性，及结合国内外文献资料进行简要评述，其成功与失败均要有总结，应用于病人身上之前，要由主治医师以上医务人员向家属详细交待利弊，做好详细记录，并请家属代表全家签字。让医务人员有更多的精力去进行医学探索，不断总结临床经验，提高诊疗护理水平。

参考文献

1 徐龙，娄婷.浅议医院如何适应医疗纠纷举证的新形势.中华医院管理杂志，2002，18

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2 赵苏敏，申红菊.从法律的角度看病案书写质量的重要性.中国病案，2001，2（2）:44-45. 3 王凯戎.医疗纠纷的社会学成因与防范对策.中华医院管理杂志，1998，14（11）:647-650. 4 唐兴尧.论病案所有权.临床误诊误治，2001，14（5）:323.

题目 病案管理在医院经营中的作用

随着社会主义市场经济的日趋完善,医疗卫生改革的不断深入以及人们对卫生服务需求的不断提高,医院要想在当前激烈的市场竞争中求生存谋发展,单靠先进的设备和较高的医疗水平是不完善的,还必须在经营管理上不断创新。经营观念的改变推动着病案管理模式的不断创新,病案管理在医院经营管理中的重要性得到重新认识和认可。

1 病案管理

病案是医疗信息的载体,可谓集医疗信息之大成。随着信息技术的迅猛发展,病案管理已不再是对病案资料进行简单的回收、整理、装订、编号、归档和提供等物理性质的管理,而是指对卫生信息的管理,即不仅是对病案物理性质的管理,还包括对病案记录的内容进行深加工,提炼出信息,建立完整的索引系统,对病案中的有关资料分类加工、分析统计,对收集的资料进行质量监控,向医务人员和其它使用人员提供高质量的卫生信息服务。

2 医院经营管理

我国目前医院的体制以事业单位为主,但不同于传统意义的事业单位,正处于向事业单位企业管理的过渡中,医院虽然不以赢利为目的,但也不是福利性质,多数医院承担着自负盈亏的经济责任,所以医院必须在市场经济中按照市场规律,以特有的经营方式参与竞争。同时医院必须坚持以病人为中心,按照医院工作的客观规律,运用现代化的科学理论和方法,对医院工作进行计划、组织、协调和控制,发挥各种医疗资源的效率和效能,实现最大的社会效益和经济效益。

3 病案管理在医院经营中的作用

3.1 反馈作用

3.1.1 反映医疗市场需求,避免医疗资源分配不合理 病案记录着病人在医疗服务过程中的各种需求,是反映病人需求的第一手资料。病案中记录的信息蕴藏着有潜在医疗市场的信息,如通过对疾病在家族、性别、年龄、人群分布、地域、时间、动态变化等的研究可以发现某些带有集中趋势的医疗需求,根据这些需求确定目标人群,从而合理的分配有限的医疗资源。

3.1.2 反映医疗质量水平,规范医务人员的医疗行为 病案记录着医务人员进行的各种医疗行为,反映出医务人员的各项操作是否规范。同时病案反映出各种质量指标和各种效率指标,如出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈率、死亡率、病床使用率、病床周转率等,通过这些指标反映医务人员的诊疗水平和工作效率,由此可以判断该时期内医院医疗质量的总体水平。

3.1.3 反映医疗费用使用情况,降低医疗消耗 病案中记录着病人在整个住院期间的每一项费用,如西药费、中成药费、护理费、化验费、放射费、手术费、输血费等,通过这些数据反映出病人必要的医疗需求和不必要的医疗消耗,进而反映出医院的经营状况,从而促使医院决策者搞好成本核算降低资源消耗。

3.2 决策依据 病案管理的任务是对病案中大量的资料和数据进行系统收集、分类加工

和统计分析,进而提炼出有价值的信息。把从病案中提炼出的大量信息提供给医院的决策者,有助于医院管理层把握医院运行中的问题和不足,检查和指导全院的工作,为医院管理层制定切实有效的管理办法和符合实际情况的发展目标,及时合理的调整医院的发展速度和方向提供重要依据。

3.3 付款凭证 随着我国医疗制度改革的不断深入,基本医疗保险制度、商业医疗保险在我国的广泛开展,病案有了新的作用———付款凭证作用。医院的外部环境发生了变化,医疗保险制度的变革促使医疗费用付款方式发生了变化,由原来的医院制约变为保险机构制约,这样对参保人的医疗费用的控制力度加大,使医院的经济效益受到影响。同时由于参保人员有了更多的自主选择权,使医院之间的竞争加剧,因此医院必须保证每一份病案记录的完整性和真实性,从而提高参保者和保险机构对医院的信任度,增加医院的信誉度、知名度和竞争力,吸引参保者就医。

3.4 法律依据 医疗行业是一个“高危市场”,医院的服务对象是病人,由于诸多方面的原因,极容易产生医疗纠纷,发生医疗意外。病案作为重要的医疗文书,成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要依据,一举成为“举证责任倒置”最有说服力的书证。随着人们法律意识的增强,由医疗行为引起的侵权诉讼逐年呈上升趋势,医院要想在激烈的竞争中立于不败之地,必须有效的减少医疗纠纷的发生,而强化病案管理、保管好并及时准确的提供病案是医院防范医疗风险、依法维权的重要途径。

随着医学和管理学的发展,病案管理在医院经营管理中的作用将更为突出,病案管理水平的质量影响着医院的医疗质量和社会声誉。病案管理的目的是提高医院的经济效益和社会效益。