XXX县 XXX镇 XXX药店

筹 建 申 请 资 料 注：按工商局核准名称填写

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筹建申请资料目录

第1页、药品经营许可证申请表；

第2页、开办药店申请书；

第3页、工商核名复印件；

第4页、法定代表人履历表；

第5页、法定代表人学历证明复印件

第6页、企业负责人履历表；

第7页、企业负责人学历证明复印件；

第8页、企业负责人无兼职证明；

第9页、质量负责人履历表；

第10页、质量负责人职称证书、注册证书复印件； 第11页、质量负责人学历证明复印件；

第12页、质量负责人无兼职证明；

第13页、拟使用房屋产权证明复印件；

第14页、租房协议复印件；

第15页、房屋地理位置图；

第16页、拟经营场所平面图；

第17页、仓库平面图；

第18页、县局开具法定代表人、企业负责人、质量负责人无违规证明；

第19页、法定代表人对企业负责人、质量负责人聘用合同或协议； 第20页、材料真实性自我保证声明。（可增减）

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筹建零售药店申请表

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申办《药品经营许可证》（零售）申请书

承德市食品药品监督管理局：

随着本地经济的发展，人民生活水平的不断提高，为满足广大人民群众购药方便，特申请开办零售药店。

1、办店宗旨：严格按国家法律、法规开展业务，建立健全各项措施，面向基层，方便群众，指导患者就医购药。

2、药店地址：承德市双塔山镇承钢锦绣城5-1幢111铺。

3、药店名称：双滦区玉石大药房；

经营范围：中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 （限常温口服制剂）

4、环境：人口密度：110人/k㎡以上，服务半径5平方公里，周围环境清洁，无任何污染，符合卫生标准。

5、设施设备：柜台、货架、空调、冷藏箱、温湿度表 鼠夹

6、法定代表人：张国辉，学历：高中 ；

企业负责人：张国辉，学历：高中，质量负责人：张玉石，学历：中专，职称：药剂师。

7、本店承诺：开业后遵守国家法律、法规，完善管理机制，严格执行各项规章制度，杜绝假、劣药品，服从药品监督部门、物价等部门的管理，保证广大人民群众的用药安全有效。药店本着“销售的是药品，送出的是健康”原则，诚心为百姓服务

申请人：张国辉

20xx年4月1日

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药品经营企业法定代表人/企业负责人履历表

5

药品经营企业质量负责人履历表

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XXX县 XXX镇 XXX药店

验 收 申 请 资 料 注：按工商局核准名称填写

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验收申请资料目录

第1页、核发《药品经营许可证》审查表； 第2页、验收申请书；

第3页、验收报告；

第4页、验收评定表；

第5页、制度目录；

第6-X页、相关人员上岗证；

第X-X页、相关人员健康证。（可增减）

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第二篇：药店筹建申请书

食品药品监督管理局：

本人***，女，现年*岁，汉族，户口所在****，现有中专文凭，有药品经营、销售方面的经验，无不良品行记录和《药品管理法》第76条-83条有关规定的情形。

为贯彻落实科学发展观，为进一步满足***各社区村民的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，我个人现拟在***处开一家新药店，拟***为新开药店的企业负责人，兼药店的驻店药师及质量负责人，***为药店营业员，现特向贵局提出筹建申请。

拟开新店的房屋总面积60m，其中拟设经营场所面积30m，拟申报经营范围：化学药制剂抗生素、生化药品、中成药和生物制品等的零售。

新店所处地区人口相对集中点，周边环境好，周围规定先进距离100米内无药店，符合《药品零售企业开办及变更管理法暂行办法》条例中对零售药店布局的要求，预计会有较好的经济和社会效益。

我将在组织机构，管理职责，人员设置，设施设备，药品购进，陈列储存养护，销售服务等各方面完全按国家《药品经营管理规范》（GSP）要求标准筹建，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量关，守法经营，服务老百姓。 22- 1 -

敬请局领导尽快考察批准为盼。

申请人：

二020xx年

- 2 -月日***

医疗器械经营筹建申请书

云县食品药品监督管理局：

本人杨正芳，女，27岁，现有学历：中专，专业为社区医学，为方便茂兰镇丙令村广大人民群众购械提高村民医疗卫生质量，本人拟在茂兰丙令开办医疗器械经营零售，拟经营：第一类、第二类、第三类医疗器械品种，拟设营业场所为30m，所设营业场所宽敞明亮，整洁，标示醒目，营业场所合理布局，具有陈列医疗器械的货柜、货架，环境清洁，干燥，有利于保证所经营医疗器械的质量。

敬请局领导尽快考察批准为盼。

申请人：杨正芳

二020xx年x月二十二日2