宜宾市第二中医院病历基本要求

一、规范要求。

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水(同一病历，原则只用一种墨水) ，需复写的病历资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔

3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。

4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

5、书写过程中出现错字或错误时，应用双横线划在错字或错误上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

7、原来的术后病程记录改为术后首次病程记录。

8、术后医嘱需划一条红线继续书写；重整医嘱抄写未停的医嘱时，其日期按重整日期书写，由重整医师签名。

9、有药物过敏者，在病案首页用红笔记录。

二、书写人员资格要求。

l、在本医疗机构注册的医务人员，可书写入院记录。

2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审核、修改并签名。

3、实习医师不能书写入院记录，不能开医嘱。

4、新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者，必须经科主任书面向医务科申请同意后，方能书写，且必须有本医疗机构注册的执业医师签名后生效。

5、具有执业医师资格的进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历和开医嘱。

1

三、病历书写时限。

1、住院病历的“日常病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”要求及时完成。

2、“入院记录”应当于患者入院后24小时内完成。

3、“死亡记录”应当于患者死亡后24小时内完成。

4、入院8小时内必须完成“首次病程记录”。

5、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

6、“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事先完成。

7、“死亡病历讨论记录”要求在患者死亡后1周内完成，必要时及时讨论。

8、住院病历要求在出院后48小时内完成归档。

四、病历的阅改。

l、上级医师修改病历时用蓝黑、炭素墨水笔划双横线修改，注明修改日期并签名。

2、主治医师负责阅改入院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检查病历质量。

3、住院病历在一页中阅改超过三处，须重新抄写。

4、住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。

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入 院 记 录

姓名： 出生地：

性别： 常住地址：

年龄： 单位：

民族： 入院时间： 年 月 日 时

婚况： 病史采集时间： 年 月 日 时 职业： 病史陈述者：

发病季节： 可靠程度：

主诉：是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊治等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、睡眠和饮食等一般情况变化。以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

家庭史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

情况属实 患方签字：

年 月 日 中医望、闻、切诊：

3

体格检查

T： P： R： BP：

一般情况：望神、望形、望态、语气、气息、舌象、脉象、小儿望指纹

等。皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。

头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈部：胸廓、肺部、心脏、

血管。腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。直肠肛门及外生殖器， 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲等。神经系统：感觉、运动、浅反射、深

反射、病理反射。

专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。

辅助检查：是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果应当

写明检查日期，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称。

初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。

中医诊断：包括疾病与证候诊断。

西医诊断：分行列举各个西医诊断。

书写入院记录医师签名：

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入院记录

姓名：###### 出生地：######

性别 ###### 常住地址：######

年龄：###### 单位：######

民族：###### 入院时间：## 年## 月## 日## 时

婚况：###### 病史采集时间：#### 年## 月 ## 日 ## 时 职业：###### 病史陈述者：######

发病季节：###### 可靠程度：######

主诉：**********************************************

现病史：**********************************************

**********************************************

既往史：**********************************************

**********************************************

个人史：**********************************************

**********************************************

婚育史、月经史：***************************************** 家族史：*****************************************

情况属实 患方签字：（关系） 年 月 日 中医望、闻、切诊：

**********************************************************************************

体格检查

T## P## R## BP##

5

发育正常*************************************

辅助检查：********************************************** 入院诊断：####

中医诊断：####

西医诊断：####

住院医师：##

专科病历示例

入院记录

姓名：###### 出生地：######

性别 ###### 常住地址：######

年龄：###### 单位：######

民族：###### 入院时间：## 年## 月## 日## 时

婚况：###### 病史采集时间：#### 年## 月 ## 日 ## 时 职业：###### 病史陈述者：######

发病季节：###### 可靠程度：######

主诉：**********************************************

现病史：**********************************************

既往史：**********************************************

个人史：**********************************************

婚育史、月经史：?????????????????

家族史：?????????????????

情况属实 患方签字：

年 月 日 6

中医望、闻、切诊：

**********************************************************************************

体格检查

T## P## R## BP##

发育正常**************************************

专科情况：*********************************************** 辅助检查：********************************************** 入院诊断：####

中医诊断：####

西医诊断：####

住院医师：

首次病程记录

##年##月##目##时##分

###，男，##岁。因##############于##年##月##日##时入院。 病例特点：

1、??????????????2、????????? 3??????????4、????????????????

5、??????????

中医辩病辩症依据：????????????????? 中医鉴别诊断：?????????????????

西医诊断依据：???????????????????? 西医鉴别诊断：?????????????????

7 ##

入院诊断：

中医诊断：

西医诊断：

诊疗计划：

l、??????????????????????

2、????????????????????????

3、???．??????．．

医生签名：##

特别提醒：医嘱中所用时间均为24小时制，不再分上下午。如：上午九点十分书写为“09:10”，下午五点二十分书写为“17:20”。

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第二篇：平遥中医院病历书写规范

平遥县中医院

中医病历书写基本规范

（20xx年新版）

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（我院统一使用蓝黑墨水）

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线（蓝色）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（备注：一处写错不能超过三个字，一页修改错字不能 超过三处）。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（上级医务人员修改时可在被修改的内容下方用红笔画线，用红笔在旁边修改，并注明修改时间，上级医师签名；修改处大于三处须重新书写）

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（我院从20xx年8月1日入院的新病历统一实行）

第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

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第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历的书写内容、要求和格式

第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（病 2

程记录包括：1、首次病程记录2、日常病程记录 3、上级医师查房记录 4、疑难病例讨论记录 5、交（接）班记录 6、转科记录 7、阶段小结 8、抢救记录 9、有创诊疗操作记录 10、会诊记录（含会诊意见）11、术前小结 12、手术安全核查记录 、手术风险评估表13、手术清点记录 14、术前讨论记录 15、麻醉术前访视记录 16、麻醉记录 17、手术记录 18、术后首次病程记录 19、麻醉术后访视记录 20、出院记录 21、死亡记录 22、死亡病例讨论记录 23、病重（病危）患者护理记录）

第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条 入院记录的内容、要求及格式

住 院 记 录

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。

主 诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括以下几个方面：1．发病情况（记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因）2．主要症状特点及其发展变化情况（按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况）3．伴随症状（记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系）4．发病以来诊治经过及结果（记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别5．发病以来一般情况（结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 3

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

体 格 检 查（应当按照系统循序进行书写）

体温（T） 脉搏（P） 呼吸（R） 血压（BP）儿童测体重。

一般情况：

望诊：记录神色、形态、色泽、舌象

闻诊：记录语声、气息

切诊：记录脉象以及其他切诊内容

皮肤、粘膜：

全身浅表淋巴结：

头颅及五官：

颈部：

胸部：（胸廓、肺部、心脏、血管）

腹部：（视诊、触诊：肝脏、脾脏、肾脏 叩诊、听诊 ）

直肠、肛门及外生殖器：

脊柱四肢：

神经系统：

专科情况：（应当根据专科需要记录专科特殊情况）

辅助检查：检查项目(检查日期、检查机构)：检查结果

（要求记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。

确定诊断： 初步诊断：

中医诊断：***** 中医诊断：***** 证型：** 证型：**

西医诊断：1. ***** 西医诊断：1.***** 住院医师：*** 住院医师：***

2. ***** 2. ***** 主治医师：***

年 月 日

4

补充或修订诊断：*****

住院医师：***

主治医师：***

年 月 日

第二十条：再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十一条：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等

24小时内入出院记录

年 月 日 时

患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间。

主诉：

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：

出院情况：

出院诊断：

出院医嘱：

医师签名：***

第二十二条：患者不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

24小时内入院死亡记录

年 月 日 时

患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间。

主诉：

入院情况：

入院诊断：

诊疗过程（抢救经过）：

死亡原因：

死亡诊断：

医师签名：***

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第二十三条：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（共23种记录）

1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

首次病程记录

年 月 日 时

患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间。

病例特点：（应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

1、中医辩病辩证依据及鉴别诊断：

2、西医诊断分析及鉴别诊断：

3、初步诊断：

中医诊断：***

证型：***

西医诊断：***

诊疗计划：（提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。）

中医辨证施治，以***治则，拟施方：

医师签名***

2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 6

年 月 日 时

记录病情变化及治疗经过

医师签名***

3、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。

主治（主任）医师查房记录

年 月 日 时

记录查房内容

住院医师签名：***

主治（主任）医师签名：***

4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

疑难病例讨论记录

讨论时间：年 月 日 时

地 点：

主持人姓名、专业技术职务：

参加人姓名、专业技术职务：

病历摘要：（经治医师汇报）

讨论目的：

讨论意见：（从低级医师到高级医师）

讨论结果（主持人小结意见）

记录人：***

7

5、交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录

年 月 日 时

患者姓名、性别、年龄（阶段小结加写已住院天数）。

主诉及入院日期，主要病史、查体、辅助检查内容记录。

入院诊断：

入院后诊疗经过记录（接班记录记主要情况）

目前体检：（接班记录记）

目前诊断：（接班记录记）

交班注意事项或接班诊疗计划：

医师签名：***

6、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

转 出（转入） 记 录

年 月 日 时

入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况，主要病史、查体、辅助检查内容记录。

入院诊断：

诊疗经过记录（转入记录记主要情况）

目前诊断：

转科目的及注意事项（或接班诊疗计划）

医师签名：***

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7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

阶段小结

小结日期

患者姓名、性别、年龄

主诉及入院日期，入院情况、主要病史、查体、辅助检查内容记录。

入院诊断：

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断：

诊疗计划：

医师签名：***

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

10、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊记录见表格。

11、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意 9

事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

术 前 小 结

年 月 日 时

患者姓名、性别、年龄、婚况、籍贯、职业。

简要病情：包括病史、体征、辅助检查结果记录。

术前诊断：

手术指征：

拟行手术名称和方式：

拟行麻醉方式：

术前准备：包括辅助检查、讨论、谈话内容记录。

注意事项：

医师签名：***

12、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

13、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

14、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（按表格）

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16、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（按表格）

手术风险评估表（按表格）

17、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（按表格）

18、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意事项等。

术后首次病程记录

年 月 日 时

病人手术主要原因及手术时间、麻醉方式、手术方式及手术简要经过 术中诊断：

术后处理：

术后注意事项：

医师签名：***

19、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

20、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。

出 院 记 录

年 月 日 时

患者姓名、性别、年龄，住院主要原因、入院日期、病情转归、住院天数、出院日期。

病人入院时主要病情及检查记录。

入院诊断：

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入院后治疗过程、出院情况内容记录。

出院诊断：

出院医嘱：

医师签名：***

21、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死 亡 记 录

年 月 日 时

姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯、职业。本次住院主要原因、入院时间、死亡时间、住院天数。

入院主要病情及体检内容记录

入院诊断：

入院后主要治疗及抢救过程记录，死亡原因。

医师签名：***

22、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

死亡病例讨论记录

讨论时间：年 月 日 时

地 点：

主持人姓名、专业技术职务：

参加人姓名、专业技术职务：

病历摘要：（经治医师汇报）

讨论目的：

讨论意见：

讨论结果（主持人小结意见）

记录人：

23、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页 12

码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。采取中医护理措施应当体现辨证施护。（备注：去掉一般护理记录内容，保留病重（病危）患者护理记录） 第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（按表格）

第二十五条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。（按表格）

第二十六条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。（按表格）

第二十七条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十八条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。要求一式三份，一份交患方保存，一份归病历中保存，一份交医务科保存。

第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项 13

医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样以及取消的日期时间和医师签名。（连续的三个以上的医嘱要取消时，在首尾医嘱用红笔写上“取消”字样以及取消的日期时间和医师签名，中间用左下角至右上角的红斜杠画线标明）

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

备注：从入院记录到病程记录的页码要统一排序，而不是入院记录与病程记录分别排序。

第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

出院后病案装订顺序

评分表

目录

病案首页

出院记录或死亡记录

住院证

住院病历

首次病程记录

病程记录（顺接在首次病程之后）

术前小结

术后病程记录

手术记录

术前讨论记录

手术同意书

麻醉术前访视记录

麻醉记录

麻醉术后访视记录

麻醉同意书

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手术安全核查记录、手术风险评估表、手术清点记录

疑难、死亡病历讨论记录

病危通知书

输血记录单

输血申请单

输血同意书

各类知情同意书

会诊单

各类不良反应报告表

辅助检查报告单（放射、B超、心电图、化验）

护理相关记录（重症护理记录、出入量记录）

长期医嘱单

临时医嘱单

体温单

责任书

医德医风征求意见卡

注意以下几点：

1、评分表要有科主任复查评分及意见；出院目录要写出总计页数

2、住院病案首页项目填写必须写全，无内容的必须划斜杆（左下右上方向）要求如下：在格子中央倾斜45度长度5mm，不写无。治愈好转写阿拉伯数字。

如果诊断在3个以上要求必须用阿拉伯数字表示

3、必须有中医诊疗用药，填写费用总计时要有中药费用

4、第一诊断必须要明确（主诉要导致第一诊断）

5、术者应亲自在手术记录上签字

6、病历中的上级医师签名不能代签，不允许无证医士单独签字。

7、必须有确定疾病的辅助检查

8、严格按照病例书写基本规范进行书写

9、归档前认真检查每一份病历，严禁出现一份病历中出现住院号不统一，姓名、年龄、性别不统一（新生儿性别不统一）的低级错误。

2010.10

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