新旧版病历书写规范不同之处
第一章 病历书写的基本规则和要求
增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是……的行为。（特指是一种行为）
增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。
“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。
增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
病历书写应当…………规范（20xx年卫生部病历书写基本规范增加内容）
去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。
眉栏项目增加“病区”
患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）
增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。
表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。
第二章 病历的格式与内容
第一节 门（急）诊病历
【门诊初诊】
删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（20xx年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分）
患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。
删除：急危重患者门急诊记录要求。
增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。
主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。
病史：增加伴随症状、体征。
初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查” （增加内容）。
增加：法定传染病应注明疫情报告情况。
增加：收住院病人写明收住院科室。
增加：医师签名，字迹应清楚易认。
【门诊复诊】
增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断
不需要书写）。
增加：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。
增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。
第二节 住院病历
【一般项目】增加：记录时间。
【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间。
增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。
【现 病 史】9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（增加内容）
【既 往 史】增加：1.一般健康状况及疾病史。
单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
【体格检查】发育情况增加“超常”，营养状况增加“恶病质”；男性外生殖器检查增加“静
脉曲张”；病理反射使用英文名称；
专科情况：未在列出需要书写专科情况的科室，仅注明“应当根据专科需要记
录专科特殊情况。”
【初步诊断】增加：住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时一律写“初步诊断”。
【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第一次检查患者 ……
【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊
断”。删除：住院医师自己修正诊断……
增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。
住院病历表格样式中：专科情况要求在剧中位置另立专行。
第三节 入院记录
专科情况要求在居中位置另立专行。
第四节 再次住院病历（再入院记录）
无改变。
第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录
增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡记录）仍需如实记录病程记录。 增加记录内容：相关实验室及器械检查记录。
第六节 日间病房病历（新增加章节）
第三章 各专科病历书写要求（略）
第四章 中医科病历书写要求
强调本章节制订依据为20xx年6月国家中医药管理局发布的《中医病历书写基本规范》。 增加定义：中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、
治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
增加：中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。
明确中医术语的使用依照的国家标准和中医药行业标准：《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医急症诊疗规范》、《中医护理常规与技术操作规程》。
明确中医病案首页按照新标准（国中医药医政发【2011】54号）书写。
第一节 门诊病历
【体格检查】增加：望、闻、问、切四诊合参获得的资料。
【诊疗措施】增加：重要方剂书写方式
增加：非药物疗法（如针灸、推拿等）。
增加：有创检查签署书。。重要病情要有交代病情
的记录及患者和家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。
增加：在病历中记录。
第二节 住院病历
【发病节气】明确：如慢性疾病并无明显急性发作，则记录入院时发病节气。
【现 病 史】增加：结合中医问诊，记录目前情况。
发病以来一般情况：增加简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、
二便、体重等情况。
病史中增加【望、闻、切诊】记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
删除【辨病辩证依据】和【西医诊断依据】
第三节 入院记录
变动情况同住院病历。
第四节 针灸专科病历书写要点（新增加章节）
第五节 病程记录及其他记录（新增加章节）
第五章 病程记录及其他记录书写要求
第一节 病程记录
明确首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。新规范中依照《病历书写基本规范（2010）》要求对病例特点、拟诊讨论、诊疗计划书写要求进行详细阐述。其中诊疗计划中增加书写要求：病情评估；诊疗过程中因注意的事项和对可能出现问题的防范措施；是否入临床路径。
明确新入院病人连续记录3天病程记录（含首次病程记录）而不是三次病程。病危患者随时记录，每天至少一次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录，重点对患者诊断、疗效、风险及预后进行分析，并评估治疗措施是否合理等。全科大查房记录可专门书写，也可在阶段小结中的“诊治经过”中记录科室大查房相关内容，同时居中书写“阶段小
结及科室大查房记录”。阶段小结不可代替科室大查房记录。
明确抢救病例的定义：指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。规范增加要求记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及近亲属告知的重要事项等。
增加：输血记录和有创诊疗操作记录书写要求（略）。明确《江苏省手术分级管理目录》最新版所列手术者，按照手术管理制度书写相关记录。
增加：重要检查结果在病人出院前未回报时（病程记录、修正诊断、首页、出院记录）的处理与记录方法、活体器官移植相关文书记录、临床路径管理记录（同意书、首程、变异的病程记录、临床路径表、首页）、同级医疗机构检验检查结果互认记录（入院录）、病情评估记录（新入院、转科后、手术前、病情变化的危重症患者、出院前；主治以上）书写与管理要求。
第二节 上级医师查房记录
无特殊变化。
第三节 交（接）班记录
增加交（接）班记录的内容：包括入院日期、交接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
第四节 会诊申请和会诊记录
增加：院外会诊需经医务处（科）备案。
增加：多科会诊后申请会诊科室的医师应在会诊当日病程记录中记录会诊意见执行情况。 明确常规会诊意见记录在发出申请后48小时内完成，急会诊10分钟到场，会诊结束后即时完成会诊记录。
第五节 转出（入）记录
无特殊变化。
第六节 病例讨论记录
增加：电子病历中各项讨论记录也可另立专页。
明确：疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论记录。
增加：术前讨论要求，凡三四级手术和特殊手术均需讨论，急诊手术例外。
增加：死亡原因的确定原则。
第七节 术前小结
增加：手术指证和病情评估：结合病人病情提炼出病例特点，列出符合手术指证的内容。
增加：记录手术者术前查看患者相关情况。
第八节 手术记录及手术安全核查
明确手术记录的定义：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
增加：审计多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。
增加：手术安全核查记录和手术清点记录。
第九节 术后病程记录
无特殊变化。
第十节 麻醉记录及麻醉访视记录
增加麻醉记录书写内容：术前特殊情况、手术方式及日期、麻醉期间特殊或突发情况及处理。
明确：局部麻醉除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。
增加：改麻醉前记录为麻醉术前访视记录（略）；细化麻醉过程中记录内容（略）；改麻醉后随诊记录为麻醉术后访视记录。
第十一节 出院记录
取消：原转院记录称谓。
第十二节 死亡记录
增加：死亡记录一式两份，正页归档，附页交患者近亲属。
第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录
增加：授权委托要求、无民事行为能力者与未成年人告知、文书保存的要求。
增加：手术同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书的定义。
手术同意书增加：手术方式选择及替代治疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
增加麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书相关书写要求。
新技术、实验性临床医疗：必要时签署知情同意书。
第十四节 住院病案首页填写说明及要求
按照20xx年1月1日新版住院病案首页填写要求执行。（略）
第六章 常用检查申请单、报告单书写要求（略）
第七章 护理病历书写要求（略）
医嘱单记录无特殊变化。
第八章 病历管理
第一节 病历排列次序
参照卫生部国卫医发【2013】31号文，注意以下文书排列：
在架病历：术前讨论记录、授权委托书、委托上方有效身份证明复印件、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录、危重患者护理记录、ICU记录单、各类监测记录单、特殊治疗记录单、出院记录（24小时出入院、24小时入院死亡）疑难死亡讨论记录、知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、沟通记录、辅检结果（病理-检验-影像）、
归档病案（略）。
第二节 病历管理要求
增加：唯一标识号码内容。
病历回收时间：72小时内，死亡病历7个工作日内。
增加：公安、司法、人力资源社会保障、保险、医疗事故技术鉴定部门以及医保审核、仲裁、商业保险等，可复印部分或全部病历。
增加：封存病历相关管理要求。
增加：病历查阅管理要求。
增加：条形码黏贴方式。
第二篇：广东省病历书写规范中病历书写新增内容的说明
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明
《广东省病历书写规范》产生的背景：
?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作 。
?提高病历书写质量，促进规范化管理
?医疗纠纷的上升趋势
?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范
?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据
?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容
?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用
?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求
?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。
?病历书写使用中文和医学术语。
?通用的外文缩写。如：SLE。
?无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
?西医疾病诊断及手术名称要依照国际疾病分类（ICD-10）和全国高等院校统一教材书写，译名以《英汉医学词汇》为准。
?中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、 《中医病证诊断疗效标准》 、《中医病证分类与代码》等有关标准、规范执行。
?药名一律中文、英文或拉丁文书写不能用代替性符号或缩写一种药名不能中英文混写。
?度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位，中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。
?病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
?书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨（同色）双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
?使用规范汉字。句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
?病历应按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
?修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚可辨。
?入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。
?正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。
?入院不足24小时出院（包括死亡者），已经发生费用的不能取消住院号。可不写入院记录，应详细书写24小时内入出院（死亡）记录。
?病人未办理入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。
门（急）诊病历
?接诊医师在患者就诊时及时完成
?记录简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚
?严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告
?药物过敏史必须填写在病历封面
门诊病历
?封面：一般项目（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址等）
?首诊日期：年、月、日
?就诊科别
?主诉、病史、体检（一般情况T、P、R、BP，阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征、辅助检查结果）
?诊断或初步诊断
?处理意见：
1、记录使用的药品名称及使用方法
2、实验室检查和辅助检查项目
3、会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院等应在病历上记录。
4、记录传染病、疫情报告时间 、记录假单给假时间
复诊病历
?日期： 年 月 日
?上次诊治后的病情变化和治疗反应
?体检；重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征
?补充的实验室或其他特殊检查
?诊断无变更可不再写诊断，否则要再次明确诊断或写修正诊断
?处理、签全名
急诊病历书写要求
?书写细则按一般门诊病历要求
?就诊时间：年、月、日、时、分
?急诊观察室的患者，每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名
?急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见
?病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名
住院志（住院记录）
?入院记录
?再次或多次入院记录
?24小时内入出院记录
?24小时内入院死亡记录
入院记录、再次或多次入院记录
?可用表格式病历记录
?实习医生、临床工作不满三年的医生不能书写表格病历。
专科情况
?应根据专科需要记录专科特殊情况。
?包括（呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液病科、肾内科、代谢与内分泌内科等）。
疾病诊断
?体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，写“入院诊断”。
?如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，内容应与出院小结和住院病历首页相同。
?因怀疑诊断住院，出院时仍未确诊，可用怀疑诊断作出院诊断。如：脑瘤？
24小时内入出院（死亡）记录
?姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。
?24小时内入出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出院小结。死亡病例要进行死亡病例讨论。
?可用表格式病历记录
病程记录
?首次病程记录在入院后8小时内完成
?首次病程记录的内容（不变）包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依包括：中医辨病辩证依据，西医诊断依据，鉴别诊断包括：中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
?住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名
?医嘱告病危的患者，应根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应具体到小时、分钟
?病危患者的病情记录，每天应有一次主治医师签名
?医嘱告病危的患者，至少每天一次病情记录
?医嘱告病重的患者，至少2天一次病情记录
?病情稳定的患者，至少3天一次病情记录
?慢性病的患者，至少5天一次病情记录
上级医师查房记录
?主治医师首次查房的记录应当于患者入院48小时内完成
?以后主治查房时间视病情而定，至少每5天一次
?疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上医师的查房记录
?上级医师查房记录需要有查房医师（或陪同查房的同级别医师）审核签名
疑难病例讨论记录、抢救记录
?疑难病例讨论由科主任或副主任医师以上任职的医生主持
?抢救记录由参加抢救的经治医生在抢救结束后6小时据实补记
?要有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名
转科记录、交（接）班记录、阶段小结
?转科记录要有主治医师或以上医师签名。
?病人转入不同专科应写转科记录。
?阶段小结由经治医生每月所作的病情及诊疗情况的总结。
?交（接）班记录和转科记录可代替阶段小结。
术前小结和术前讨论
?病人住院期间在实施手术前，均应作术前小结
?内容：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等
?病情较重或手术难度较大的病例，在上级医生主持下进行术前讨论
手术记录、术后首次病程记录
?手术记录24小时内完成，我院现行是班内完成，要有手术者签名。
?术后首次病程记录是参加手术的医生在患者术后及时完成的病程记录。
手术同意书、特殊检查、治疗同意书
?手术同意书及特殊检查、治疗同意书的语言表述中要强调患者（或家属）已知情理解，并愿意承担手术风险。
?特殊检查、治疗的含义：①有创性，②费用高，③体质特殊，病情危重的患者，④临床实验性检查和治疗。
?细化知情同意书的签名制度。如：手术、麻醉、输血、请假外出、尸检、冰冻切片，贵重药、自费药等等。
出院记录、死亡记录
?出院记录、死亡记录要有主治以上医生审核签名
?死亡记录中家属是否同意尸解情况应作记录
?死亡病例讨论记录要有主治或以上医师审核签名
医嘱和医嘱单
?同一患者，同一时间的数条医嘱，采用封头、封尾签名，余项用直线连接
?长期医嘱的有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效
?临时医嘱的有效时间24小时以内
?手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废。线下标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”
?长嘱超过三张应及时整理
病案首页部分
?除了自然空项外必须做到有项必填
?诊断名称应确切、分清主次、顺序排列
?主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在后。
?诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断（如：急性前壁心肌梗死，心律失常，心功能Ⅲ级）。
主要诊断选择的一般规律
?本科疾病在前，他科疾病在后
?原发疾病在前，继发疾病在后
?急性疾病在前，慢性疾病在后
?损伤与中毒性疾病在前，非此类疾病在后
?传染性疾病在前，非传染性疾病在后
?危及病人生命的疾病在前，不严重的疾病在后
?病因疾病在前，明确的疾病在前，症状体征在后
?后遗症在前，原手术或病史在后
?医疗费用多，治疗时间长的疾病在前，反之在后
?凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称，并在首页的栏目中填写。
?每一次抢救都要有抢救记录，无“抢救记录”者不计算抢救次数。
?手术、操作名称的填写：在住院期间进行的有手术收费项目的手术、诊断和治疗性操作名称。
抢救成功次数标准
?急危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功记算。
?经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。
?如病人有数次抢救，最后一次失败而死亡，则前几次抢救记成功，最后一次为失败。
?慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救记算。
住院病案评分标准
?将有关法律、法规及卫生行政部门对病历明确规定需要的内容和项目作为单项否决项目
?18项漏、缺填项目单项否决病案，不予评分
乙级病案
1. 病案首页3项未填写（自然缺项除外）
2. 传染病漏报
3. 入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征
4. 缺必要的专科或重点检查
5. 抢救病人无抢救记录
6. 无转出、转入记录
7. 缺死亡病例讨论记录
8. 择期手术缺术前小结
9. 病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录
10. 缺出院（死亡）记录
11. 缺与主要诊断相关的辅助检查报告单
12. 缺整页病历记录造成病历记录不完整
13. 缺主要项目造成病历不完整。如；入院记录等
14. 缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名
15. 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名
丙级病案
16. 主要诊断漏诊
17. 缺手术记录
18. 缺麻醉记录
病历书写中常见存在问题
1.夜诊、急诊手术病人的手术、麻醉同意书、手术、麻醉记录单缺漏。
2.入院记录、首次病程记录的体格检查错字、漏字。如诊断：房室传导阻滞的病人，体检描述为：心律齐。
3.死亡病例讨论内容过多地使用模版，记录内容千篇一律，上级医师的发言尤其简单“同意其他医生的意见，死亡诊断为：******”。
4.住院病人姓名、年龄、打印有误，医生漏签名。
5.无与主要诊断有关的检查报告单，如：X光报告单。
6.检查报告书用其他病人报告书的反面打印
7.首页漏填手术、操作名称。
8.院内感染漏填。
9.损伤、中毒的外部原因漏填。