中医病历入院记录书写基本格式：
一般情况（11项）
主诉：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXX（内容包括以下五个方面）。
1、 发病情况
2、 主要症状
3、 伴随症状
4、 发病以来诊治经过及结果
5、 发病以来一般情况
既往史（含食物、药物过敏史）：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXX
个人史、婚育史、月经史、家族史：
1、个人史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX 换行顶格XXXXXXXXXX XXXXX
2、婚育史、月经史：XXXXXXXXXXXXXXXXX
3、家族史：XXXXXXXXXXXXXXXX
中医望、闻、切诊：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX XXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXX
体格检查
体温： 脉搏： 呼吸： 血压：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXX
专科情况：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXX X XXXX XXX X 换行顶格XXXXXXX XXX
辅助检查：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXX X XXXX XXX X 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXX X XXXX XXX
初步诊断：
中医诊断：1、XXXXX （病名）
XXXXX (证型)
2、XXXXX (病名)
XXXXX（证型）
西医诊断：1、XXXXX
2、XXXXX
住院医师：XXX
主治医师：XXX
（副）主任医师：XXX
首次病程记录书写基本格式：
2010——9——6 13:20
患者X X X，男（女）性），系XXXXX (单位、职业)，主因X XXXX (主诉)于XXXX （时间），经门诊（急诊）以“XXX（病）”收住我科。
病历特点：
1、病史特点：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXX
2、症状特点（主诉、舌象、脉象等四诊情况）：XXXXXXXXXXXXXXX
3、体格检查特点（阳性体征与具有鉴别诊断意义的阴性体征）：XXXXXXXXXXXX
4、辅助检查：XXXX XXXXXXXXXXX
5、刻诊所见：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXX
中医辨病辩证依据（辨清病因、病机、病位、病性、标本、缓急等）：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXX
中医鉴别诊断（包括病与证的鉴别）：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
西医诊断依据：
1、 病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXX XXXXXXXXX
2、 症状：XXXXX XXXXXXXXXXX
3、 体征：XXXXX XXXXXXXXXX
4、 辅助检查：XXXXX XXXXXXXXXXXXX
西医鉴别诊断：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
初步诊断：
中医诊断：1、XXXX (病名)
XXXX (证型)
2、XXXX (病名)
X XXX (证型)
西医诊断：1、XXXX
2、XXXX
诊疗计划：
1、检查计划XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
2、治疗措施XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
3、中医治则、治法、方药XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
4、中医调护 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXX （签名）
日常病程记录基本格式：
2010——1——20 14:10
今日查房，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXX （签名）
上级医师查房记录基本格式：
2010——1——18 16:30 （副）主任医师查房
今日（副）主任医师XXX查房，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXX
住院医师：XXX
（副）主任医师：XXX
疑难病例讨论记录格式：
时 间： 年 月 日 时 分
地 点：
主 持 人：
参加人员：
内 容：
1、主管医师汇报病情、初步诊断、治疗过程、治疗结果等基本病例资料
2、科主任补充资料
3、提出需要讨论或期待解决的问题
4、参加人员发言内容
5、主持人总结讨论结果
记录人：XXX
第二篇：中医住院病历书写格式
中医住院病历书写格式
姓名: 性别: 病案号:
年龄: 婚况:
职业: 出生地:
民族: 国籍:
家庭住址: 邮政编码:
入院时间: 病史采集时间:
病史陈述者: 可靠程度:
发病节气: 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
问诊
主诉:简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结 果来代替。多项主诉者，应按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。 现病史:围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症 状,主要症状和伴随症状(部位、性质)，病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用 过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等 变化及现在症状(结合“十问”加以记录)，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。 既往史:记录既往健康.清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的.清况，及传染病接触史等。 个人史:记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作·清况、饮食习惯、·清志状态、特殊嗜 好等。
婚育史:女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄;生育史包括孕 、胎、产情况，配偶及子女的
健康状况。
过敏史:记载药物、食物及其它过敏情况。
家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡 时间及年龄。
望、闻、切诊
神色形态:包括神志、精神、体态及气色。
声息气味:包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。
皮肤毛发:毛发的疏密、色泽、分布;肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿 等。
舌象:舌苔(苔形、苔色、津液)，舌质(色、癖点、癖斑)，舌体(形、态)，舌底脉络(颜色、形态)。 脉象:寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。 头面、五官、颈项的望、闻、切诊:
胸腹部的望、闻、切诊:
腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊:
前后二阴及排泄物的望、闻、切诊:
体格检查
记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查.清况均可记录在此。 实验室检查(包括特殊检查)
记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸
透 、心电图、内窥镜、CT等。
四诊摘要
把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。
辨证分析
要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。
西医诊断依据
指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。
入院诊断
中医诊断:病(症)名
证名
西医诊断:病名
有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病 类、证类名称;西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准 ，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。
治则治法
治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。
方药
运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明 特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。
辨证调护
指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。
实习医师签全名:xxx
住院医师签全名:x
主治医师签全名: