中医病历书写范文. 

第一站：病案书写（60分钟） 

  张××，女，36岁，工人，20##年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 

  参考答案：

                           住 院 病 历   

姓名：张××                性别：女

  年龄：36岁                民族：汉族    

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                         入 院 记 录

   姓名：xxx                     职业：农

   性别：女                      住址：xx县xx镇琵琶沟村

年龄：72岁                   病史叙述者：患者本人及家属

   民族：仡佬族                  可靠程度：可靠

   婚姻：已婚                    入院时间：20##-12-28 12：10

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xx中医院

2014-06-23,13:29 首 次 病 程 记 录

病例特点：

1. 既往脑梗死病史3-4年，遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年，血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4年。高血压病史30余年。前列腺增生病史多年。

2. 活动后头晕、恶心呕吐10余天。患者于10余天前出现活动后头晕，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无头痛，无视物旋转，无口角歪斜，无言语不清，双下肢活动无力，纳眠一般，双下肢活动无力，小便频，大便正常。

3. 体检：T36.3℃ P63次/分 R20次/分 BP162/87mmHg 老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率63次／分，心律整齐，未闻及病理性杂音。双下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常。 4. 神色正常，气息匀称，言语清晰，舌质暗，苔薄白，脉细弱。

初步诊断： 中医诊断：中风

中经络

气虚血瘀

西医诊断：1.脑梗死

2.糖尿病（2型）

3.高血压病（2级）

4.冠心病

不稳定型心绞痛

5.前列腺增生

诊断依据：

1.中医辨病辨证依据：

患者以“活动后头晕、恶心呕吐10余天”为主症，属于祖国医学“中风”范畴，证属气虚血瘀。因神

志清楚，故为中经络。患者年老多病，气血亏虚，由于气虚不能运血，气不能行，血不能荣，故头晕。气血瘀滞，脉络痹阻，致肢体废不能用，故双下肢活动无力。舌质暗，苔薄白，脉细弱均为气虚血瘀之象。

2.西医诊断依据：

(1)既往脑梗死病史3-4年，遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年，血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4年。高血压病史30余年。前列腺增生病史多年。

(2)活动后头晕、恶心呕吐10余天。T36.3℃ P63次/分 R20次/分 BP162/87mmHg 老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率63次／分，心律整齐，未闻及病理性杂音。双下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常。

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入院记录

住院号：037206

姓名：

性别: 男

年龄： 50岁

民族： 汉族 职住业址： 农民 ： 入院日期： 2011-8-21 记录日期： 2011-8-21

籍贯： 甘肃、西峰 病史陈述者： 患者本人

婚姻： 已婚 可靠程度： 可靠

发病节气：大雪前11天

主诉：跌伤后右髋部疼痛、活动受限8小时

现病史：患者自述于20xx年11月25日8时许在省人民医院体检，下楼时不慎踩空而摔倒，即觉右髋部疼痛，活动不能，即在省人民医院拍X线片诊断为“右股骨颈骨折”，建议住院治疗，患者及家属未接受而来我院求治，门诊以“右股骨颈骨折”收住入院。院外无任何治疗。患者于四日前因感受风寒而出现咳嗽咯痰，自服感冒药（具体不详），效果不佳。入院症见：右髋部疼痛，活动受限，右下肢酸困不适，踝趾活动良好，时有咳嗽，咯痰，伤后无昏迷，无头痛、头晕、无恶心、呕吐及腹胀、腹痛等症状，纳食可、二便调，休息可。

既往史：于19xx年因外伤至左肩关节脱臼在北京武警医院住院治愈，否认有高血压、心脏病及糖尿病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有手术、输血史及中毒史，否认有地方病及职业病史，否认有花粉、食物过敏史，对磺胺类药物过敏。

个人史：生于原籍，30岁因工作来兰至今，否认有外地长期居住史，生活条件好，居住环境佳，无寒湿之弊，生活规律，无吸烟，饮酒等不良嗜好。

婚育史：22岁结婚，育三女，配偶因冠心病于19xx年病逝，三女体健。家族史：父母均亡，死因不详，否认有家族遗传性疾病史。

中医望、闻、切诊：神志清楚，面色红润，形体适中，不能行走，抬入病房，语声清晰，气息均匀，舌质淡红，苔黄腻，脉弦涩。

体 格 检 查

T：36.20C P：75次/分 R：20次/分 BP：110/80mmHg 意识清楚，发育正常，表情痛苦，双目有神，五官端正，全身皮肤黏膜及

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中医病历书写范文.

病案书写

住

院 病 历 姓名：张×× 性别：女来源：考试大 年龄：36岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人 入院时间：20xx年9月8日 病史采集时间：20xx年9月8日 发病节气： 可靠程度

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排

尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

其他情况：个人特殊情况可载，15岁初潮，已婚。顺产1子，10岁。流产1次。无药物及

食物过敏史。父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体 格 检 查

T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg

神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄脉滑数。皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。 胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。

双肾区有叩击痛。脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。

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中医完整病历书写范文

来源:未知 作者：c 日期：10-07-08

姓名：张×× 性别：女

年龄：36岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

入院时间：20xx年3月8日 病史采集时间：20xx年3月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。 临床实验室

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大

家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：

T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg

整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。 临床实验室

胸部：胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。 神经系统：未见异常。 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7× 109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

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中医病历书写基本规范

国中医药医政发〔2010〕29号

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

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