**中医院病历基本要求
一、规范要求。
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水(同一病历，原则只用一种墨水) ，需复写的病历资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔
3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
5、书写过程中出现错字或错误时，应用双横线划在错字或错误上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
7、原来的术后病程记录改为术后首次病程记录。
8、术后医嘱需划一条红线继续书写；重整医嘱抄写未停的医嘱时，其日期按重整日期书写，由重整医师签名。
9、有药物过敏者，在病案首页用红笔记录。
二、书写人员资格要求。
l、在本医疗机构注册的医务人员，可书写入院记录。
2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审核、修改并签名。
3、实习医师不能书写入院记录，不能开医嘱。
4、新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者，必须经科主任书面向医务科申请同意后，方能书写，且必须有本医疗机构注册的执业医师签名后生效。
5、具有执业医师资格的进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历和开医嘱。
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三、病历书写时限。
1、住院病历的“日常病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”要求及时完成。
2、“入院记录”应当于患者入院后24小时内完成。
3、“死亡记录”应当于患者死亡后24小时内完成。
4、入院8小时内必须完成“首次病程记录”。
5、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
6、“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事先完成。
7、“死亡病历讨论记录”要求在患者死亡后1周内完成，必要时及时讨论。
8、住院病历要求在出院后48小时内完成归档。
四、病历的阅改。
l、上级医师修改病历时用蓝黑、炭素墨水笔划双横线修改，注明修改日期并签名。
2、主治医师负责阅改入院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检查病历质量。
3、住院病历在一页中阅改超过三处，须重新抄写。
4、住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。
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入 院 记 录
姓名： 出生地：
性别： 常住地址：
年龄： 单位：
民族： 入院时间： 年 月 日 时
婚况： 病史采集时间： 年 月 日 时 职业： 病史陈述者：
发病季节： 可靠程度：
主诉：是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊治等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、睡眠和饮食等一般情况变化。以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
家庭史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
情况属实 患方签字：
年 月 日 中医望、闻、切诊：
3
体格检查
T： P： R： BP：
一般情况：望神、望形、望态、语气、气息、舌象、脉象、小儿望指纹
等。皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。
头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈部：胸廓、肺部、心脏、
血管。腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。直肠肛门及外生殖器， 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲等。神经系统：感觉、运动、浅反射、深
反射、病理反射。
专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查：是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果应当
写明检查日期，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称。
初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。
中医诊断：包括疾病与证候诊断。
西医诊断：分行列举各个西医诊断。
书写入院记录医师签名：
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入院记录
姓名：###### 出生地：######
性别 ###### 常住地址：######
年龄：###### 单位：######
民族：###### 入院时间：## 年## 月## 日## 时
婚况：###### 病史采集时间：#### 年## 月 ## 日 ## 时 职业：###### 病史陈述者：######
发病季节：###### 可靠程度：######
主诉：**********************************************
现病史：**********************************************
**********************************************
既往史：**********************************************
**********************************************
个人史：**********************************************
**********************************************
婚育史、月经史：***************************************** 家族史：*****************************************
情况属实 患方签字：（关系） 年 月 日 中医望、闻、切诊：
**********************************************************************************
体格检查
T## P## R## BP##
5
发育正常*************************************
辅助检查：********************************************** 入院诊断：####
中医诊断：####
西医诊断：####
住院医师：##
专科病历示例
入院记录
姓名：###### 出生地：######
性别 ###### 常住地址：######
年龄：###### 单位：######
民族：###### 入院时间：## 年## 月## 日## 时
婚况：###### 病史采集时间：#### 年## 月 ## 日 ## 时 职业：###### 病史陈述者：######
发病季节：###### 可靠程度：######
主诉：**********************************************
现病史：**********************************************
既往史：**********************************************
个人史：**********************************************
婚育史、月经史：?????????????????
家族史：?????????????????
情况属实 患方签字：
年 月 日 6
中医望、闻、切诊：
**********************************************************************************
体格检查
T## P## R## BP##
发育正常**************************************
专科情况：*********************************************** 辅助检查：********************************************** 入院诊断：####
中医诊断：####
西医诊断：####
住院医师：
首次病程记录
##年##月##目##时##分
###，男，##岁。因##############于##年##月##日##时入院。 病例特点：
1、??????????????2、????????? 3??????????4、????????????????
5、??????????
中医辩病辩症依据：????????????????? 中医鉴别诊断：?????????????????
西医诊断依据：???????????????????? 西医鉴别诊断：?????????????????
7 ##
入院诊断：
中医诊断：
西医诊断：
诊疗计划：
l、??????????????????????
2、????????????????????????
3、???．??????．．
医生签名：##
特别提醒：医嘱中所用时间均为24小时制，不再分上下午。如：上午九点十分书写为“09:10”，下午五点二十分书写为“17:20”。
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第二篇：中医电子病历基本规范
中医电子病历基本规范（试行）
国家中医药管理局
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 中医电子病历基本要求
第五条 中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条 中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条 中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确
认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、中医临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例、中药占药物收入比例、中药饮片占药物收入比例、中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例、中药饮片处方占门诊处方总数的比例、采用非药物中医技术治疗人
次占医院门诊总人次的比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章 实施中医电子病历基本条件
第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：
（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章 中医电子病历的管理
第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；
（四）患者授权委托的保险机构。
第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；
（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效
身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第五章 附则
第三十三条 各省级中医药管理部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。
第三十四条 中西医结合电子病历基本规范参照本规范执行。民族医电子病历基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药管理部门参照本规范另行制定。
第三十五条 本规范由国家中医药管理局负责解释。 第三十六条
本规范自20xx年5月1日起施行。