编号：
开办药品零售企业申请审查表
拟开办企业名称：
申请单位或申请人（签章）：
经营地址：
填表日期： 年 月 日
山东省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
一、企业基本情况由申报单位填写。
二、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级药品监督管理部门各一份。
三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
四、本表所附相关资料用A4纸打印。
五、申请人包括法人和自然人。
六、经济性质填写为“民营”或“集体”，经营方式为“零售”。
七、经营范围为“化学药制剂、抗生素、中成药、中药材、中药饮片、生化药品、生物制品”，可视条件选择填写。
企业基本情况
现场审查情况
审批意见
大药房验收申请
尊敬的食品药品监督管理局领导：
根据《山东省开办药品零售药店验收实施标准》准备完毕，请予验收。
申请人：
20##年12月27日
第二篇：创建规范化药房申请表
医疗机构创建规范化药房申请资料目录表
医疗机构名称：阿依库勒镇中心卫生院 申请人：艾山〃艾海提
申请人（签字）： 日期: 年 月 日 资料签收人（签字） 日期: 年 月 日
申请资料按此目录顺序装订成册
附件-1
阿克苏市医疗机构
创建规范化药房申请表
申请医疗机构名称 ： 阿克苏市阿依库勒镇中心卫生院
法 定 代 表 人 ：吐尔洪·吐尔孙
联 系 电 话 ：189xxxxxxxx
联 系 人 ：艾山·艾海提
申 请 日 期 ：20xx年9月21日
受 理 部 门 ：
受 理 日 期 ：
表-1
单位名称：阿依库勒镇中心卫生院 填表日期：2012-9-21
附件-2
医疗机构药剂工作人员情况表
附件-3
医疗机构药房和药库设施设备目录
附件-4
医疗机构已建立的药械质量管理制度文件目录
