第二篇：全科病历模板

重庆市开县云枫街道社区卫生服务中心

姓名： 科别： 床号： 床 住院号：

入 院 记 录

姓名： 性别： 年龄： 岁 职业：

婚姻：已婚 民族：汉

籍贯：重庆开县 住址： 电话：

入院日期：20 年 月 日 ：

记录日期：20 年 月 日 ：

供史人：患者及家属 可靠程度：可靠

病 史

主诉：

现病史： ，门诊经相关检查以“ ”收入住院。

自患病以来，患者精神稍差，食欲可，大便，小便，睡眠可，体重无明显变化。 既往史：既往有慢性胃炎病史，无高血压及心脏病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，无手术外伤史，预防接种史不祥。系统回顾无重要发现。

个人史：出生于本地，未到过疫区，无烟、酒等不良嗜好。

月经生育史：

家族史：家人体健，否认遗传性、传染性及过敏性疾病，家族中无类似病例。

体 格 检 查

T 36.7℃ P 82次∕分 R 19次∕分 BP 110∕72mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，精神稍差，言语清晰，应答切题，查体较合作。

皮肤及粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，皮肤温、湿度适中，弹性可，全身皮肤无淤点淤斑，无蜘蛛痣，无杵状指。

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姓名： 科别： 床号： 床 住院号：

淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅及五官：头颅无畸形，无包块、压痛，颜面无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径大约0.3cm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物溢出，乳突无压痛，鼻通畅，无鼻翼煽动，无分泌物，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，唇色红，口腔黏膜光滑，牙龈无出血及溢脓，咽充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未扪及肿大。 胸部：胸廓无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸动度一致，双侧语颤一致，双侧无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双侧叩诊为清音，双肺呼吸音较清，未闻及干湿罗音及哮鸣。心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线内 1.0㎝，无抬举样心尖搏动，心界无扩大，心率82次∕分，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平坦，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音（－），肝肾区无叩痛，肠鸣音3－5次/分，无气过水声、金属音。

肛门直肠及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱无畸形，无叩痛及压痛。四肢无畸形、活动自如，肌力肌张力正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，未引出病理性征。

摘 要

患者因“”入院。入院查体：T 36.7℃ P 82次∕分 R 19次∕分 BP 110∕72mmHg，神志清楚，精神稍差, 口唇无苍白，唇色红，口腔黏膜光滑，牙龈无出血及溢脓，咽充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音较清，未闻及干湿罗音及哮鸣。心界无扩大，心率82次∕分，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肝肾区无叩痛，肠鸣音3－5次/分，脊柱无畸形，无叩痛及压痛，四肢活动自如，双下肢无水肿。神经系统无特殊发现。

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姓名： 科别： 床号： 床 住院号：

辅 助 检 查

（2010-8-7本院）血常规：RBC 3.90×10＾12/L，HGB 128 g/L，PLT 222×10＾9/L WBC 4.6×10＾9/L，N 61.6﹪，L 28.1﹪。

（2010-8-7本院）生化： 葡萄糖 6.35mmol/L ，间接胆红素 14.40umol/L ， 白蛋白 54.0 g/L ，总胆固醇 5.71mmol/L， D-二聚体 阳性。

（2010-8-7本院）B型超声示胆囊增大，胆囊炎。

诊疗计划： 入院诊断：

1．内科护理常规、二级护理 1. 慢性浅表性胃炎

2. 抗感染、抑酸、保护胃粘膜 2. 慢性咽炎 促胃动力、能量支持 3. 慢性胆囊炎

3. 对症支持治疗

4. 完善相关辅助检查

医生签名：

20xx年11月06日

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