侯玉芳，

现在我来称述病程，侯玉芳，女，82岁，主诉：左侧肢体瘫痪伴言语不清2天，现病史：患者4月1日晚10时左右，无明显诱因出现头痛，为持续性胀痛，伴有头晕，头晕发作与体位改变无关，无恶心，呕吐，无视物旋转，无视物模糊，耳鸣，无意识障碍，无肢体活动障碍，患者未予重视，未予以药物治疗，休息后未见有明显缓解，4月2号晨起后患者无明显出现左侧肢体瘫痪，不能自行行走，左手持物不能，伴有言语含糊不清，饮水呛咳，无昏厥，视物模糊，眩晕，无明显头痛，无耳鸣，听力下降，无恶心，呕吐，无意识障碍，无大小便失禁等，无四肢抽搐，双眼上吊，无明显胸憋，气紧，无咳嗽，咳痰，无发热等，遂急诊于“五寨县人民医院”行头颅CT，检查提示：脑梗死，予以静点“红花黄色素”、“丹参”等改善循环，营养神经等对症治疗后效果差，今为求进一步诊治入我院，患者自发病以来精神欠佳，食欲差，大便干燥，小便未异常，体重未明显减轻。诊断“多发性脑梗死”

4.4-4.8下病危，留置胃管，尿管。

今天咱们重点讨论多发性脑梗死的护理

多发性脑梗死是指脑内有多个缺血性软化梗塞灶而言，又称为多发性脑软化。除常见的瘫痪、感觉与语言障碍外，还可能出现痴呆。医生们就将这种痴呆称为多梗塞性痴呆(即动脉硬化性痴呆)。本病的病灶越多，痴呆的发生率越高，双侧梗塞较单侧容易发生痴呆。所以，应该积极预防脑梗死的复发。

多发性脑梗死好发于50-60岁的男性，高血压以及动脉硬化是主要病因，

春季气温波动大，是高发季节。

大面积的脑梗死很广泛而严重，容易形成颅内高压，导致脑疝的发生，因

此及时抢救和病情观察是护理与治疗的关键。

卧床休息，减少探视和不必要的搬动，以减低脑耗氧量，减少感染的机会，病室保持安静，减少刺激。

保持呼吸道通畅，有意识障碍的呼吸道分泌物多，不易咳出，且因舌肌松

弛引起舌后坠，舌咽反射迟钝或消失，分泌物，呕吐物积聚在喉头发生呼吸道阻塞引起吸入性肺炎。保持口腔清洁及呼吸道通畅，定时翻身排背，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，利于分泌物排出，必要时吸痰，舌后坠现象的用舌钳轻轻拉出。

饮食营养的护理，发病当天禁食，以静脉输液维持，48h后根据病情而定，给予鼻饲供给药物和营养，每天准确记录出入量，以满足机体需要。

褥疮防治，老年人皮肤干燥，弹性差，抵抗力差，损伤后修复力差，易发生压迫损伤或褥疮，因此做好皮肤护理，定时更换卧位，翻身1次/2h，同时环形按摩，以促进血液循环，随时清洗大小便，保持皮肤干燥。

康复锻炼，对于早期卧床不起的，按摩与被动运动，第一阶段基本巩固后逐步走路并做上肢锻炼，恢复日常生活能力，达到生活自理。

预防脑梗死复发的饮食原则：食物多样，谷类为主；多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、马铃薯等富含钾的食物，可降低血压，预防中风；缺钙可促使小动脉痉挛，血压升高，每天摄入1克以上的钙，可使血压降低；镁与钙的作用相似，应多吃粗粮、坚果、海藻等富含镁的食物；多吃蔬菜、香蕉、薯类和纤维素多的食物；每天吃奶类、豆类或其制品；常吃适量鱼禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、皮、蹄和荤菜；食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；吃清淡少盐、少糖膳食，应把食盐量降至每天6克左右。

大面积的脑梗死很广泛而严重，容易形成颅内高压，导致脑疝的发生，因此及时抢救和病情观察是护理与治疗的关键 合并症： 患者常合并有自主神经功能紊乱抑郁症、精神行为异常。另外应注意继发的肺部感染、尿路感染及褥疮等。

第二篇：中医病例示范

住院病历

姓名：詹羊镇    性别：男　　年龄：5岁　  民族：汉　  出生地：广州新市　　　　

婚况：未婚　　　职业：/ 　　 单位：/           邮政编码：510407

常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号

入院时间：2002年4月13日10时　病史采集时间：2002年4月13日10时

病史陈述者：患儿母亲　 可靠程度：基本可靠　　  发病节气：清明后

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T 37℃             P 92次/分          R  20次/分          bp

整体状况：

      望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

     望色：正常面容，色泽偏白。

　   望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

　   望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

　   声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

　   气味：无特殊气味。

　    舌象：舌红，苔白。

　    脉象：脉浮数。

　    皮肤、粘膜及淋巴结：

     皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

    淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

    头面部：

    头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

　  眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

　  耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　  鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

    口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II⁰肿大，腭垂居中。

　  颈部：

　  形：对称，无异常肿块。

　  态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

　   气管：位置居中。

　   甲状腺：无肿大或结节。

　   颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

　   胸部：

　   胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

　  乳房：大小正常，无红肿压痛。

　  肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　  心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

    周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。

腹部：

　  视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

　  触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

　  叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

　  听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　  肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

　  胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

　  脾脏：未触及，脾区无压痛。

　  肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

　  二阴及排泄物：

　  二阴：前后二阴正常。

　  排泄物：未查。

　  脊柱四肢：

　  脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

　  四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

    神经系统：

　  感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　  运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

　  浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

　  深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　  病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock　(－)， Kernig (－)。

实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。

                 胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:                              

    1.病史：反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

    3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。

     入院诊断

          中医诊断：咳嗽

                      风热型

          西医诊断：急性支气管炎

实习医师：

住院医师：