学生病历：

住 院 病 历

姓名： 性别： 年龄： 婚况： 民族： 职业： 出生地： 单位： 常住地址： 发病节气： 入院时间：

病史陈述者：

主诉：

现病史：

既往史：

系统回顾

呼吸系统：

循环系统：

消化系统：

泌尿生殖系统：

血液系统：

内分泌及代谢系统：

运动骨骼系统：

神经系统：

过敏史：

个人史：

婚育史：

家族史：

体格检查：

体温：

一般情况：

皮肤粘膜：

淋巴结：

头颅五官：

眼：

耳：

鼻：

口腔：

颈部：

胸部：

肺部：视诊：

触诊：

叩诊：

听诊：

心脏：视诊：

脉博： 1 病史采集时间： 呼吸： 血压

触诊： 叩诊： 听诊： 腹部：视诊：

听诊： 叩诊： 触诊： 外生殖器及肛门： 脊柱及四肢： 神经系统： 舌象： 脉象： 辅助检查 辨病辨症依据

中医辨病： 西医诊断依据： 鉴别诊断

中医： 西医： 初步诊断

中医诊断： 病名

（证型）西医诊断 诊疗计划

中医治疗计划 治疗原则：

基本方剂： 处方： 西医诊疗计划

2

签名：

住院病历（样本）

姓名： 性别：

年龄： 婚况：

民族： 职业：

出生地： 单位：

常住地址： 发病节气：

入院时间： 病史采集时间：

病史陈述者：

【主诉】反复发作性胸痛5天。

【现病史】患者经商，近月来工作繁忙、应酬众多。5天前晚间酒宴接到下属急电，遂离席到室外伫立寒风长时通话安排应对，一刻钟后突觉胸痛，以剑突上方为著，闷痛呈压榨样。自认胃

部不适，静从5分钟后疼痛缓解，故未加重视。此后，近3天来，日间每遇公务烦扰时，上述症状

反复出现，起初每天发作2、3次，昨天发作达5、6次；每次持续时间大约5~10分钟，静坐后

较快缓解。唯感身重疲乏，无肩背放射痛，发作与体位、饮食、呼吸等无关。因晚宴后回家夜间亦

有二次发作，自觉情况有变，今遂来我院急诊。查心电图时，胸痛发作又起，ECG提示：V3~V5

导联ST段压低0.1mV、T波倒置。测CK：100U/L，TNT：阴性；血常规、血尿淀粉酶均正常。

为进一步诊治，拟诊“冠心病、不稳定性心绞痛”收住入院。

本次发病以来，患者无发热、咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；胸痛缓解时平如常人，

体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难；无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红

色泡沫痰；无黑朦、晕厥；无少尿、浮肿等症状。

刻下证候：胸闷胸痛，定于鸠尾，闷痛如压如榨，息后缓解，身重困乏；无畏寒发热、无肢冷

汗出，无胁痛咳唾，胃纳尚可，二便尚调。

【既往史】发现“高血压”病史10年，血压最高达190/120mmHg，前些年未加注意，近两年开

始口服“络活喜、蒙诺”等，但血压时常高于140/90mmHg。有“血脂异常”史5年，以甘油三酯增高为主，最高达10mm01/L；“血脂康”等调脂药时服时停。否认伤寒、霍乱等传染病史，否认肝炎、结核等感染性疾病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：无反复咳嗽、咯痰史。无长期发热、盗汗、消瘦、咯血史等。

循环系统：有“高血压病”病史十年，详见既往史。否认心悸、胸痛史。

消化系统：时有空腹时上腹部不适，少量进食后缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、无血尿、蛋白尿，无排尿困难史。

血液系统：无皮下紫癜或皮下出血史，无贫血史。

内分泌系统：无口渴、多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。

运动系统：无关节红肿疼痛、变形史，无肌肉疼痛，无运动障碍史。

神经系统：无头痛、眩晕。无意识障碍或癫痫发作史。无语言障碍。

【过敏史】否认药物、食物过敏史。

【个人史】出生于浙江温州，30岁时迁居上海，工作条件、居住地无粉虫、毒物、放射性物质接触史，否认疫区生活史或疫水接触史。吸烟史30年，平均15支/天。饮酒史10余年，平均100g/天。

【婚育史】26岁结婚，育有一子一女，爱人及子女均体健。

【家族史】父亲及妹妹均有高血压病史，父亲已于多年前因脑出血逝世。家族中无其他遗传病、

先天性疾病及传染病史。

【体格检查】

体温36.8℃ 脉搏85次/分 呼吸18次/分 血压165/95mmHg

一般情况：发育中等，营养中等。体型肥胖。意识清醒，表情自然，精神欠佳，面色欠华，自

3

动体位，语声清晰，呼吸均匀，对答切题，检体合作。

皮肤粘膜：皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅五官：头形如常，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水

肿。巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆。直径约3mm，直接和间接对光反射存在。调节、辐

反射存在。眼球运动正常。无眼球震颤。

耳：耳廓无畸畸形，外耳道皮肤正常，无溢液。乳突无压痛。

鼻：鼻部外形正常。无鼻翼煽动。鼻中隔无偏屈，鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌

物。无鼻出血，额窦、筛窦和上颌窦无压痛。

口腔：口唇不绀，无疱疹、口角糜烂。口腔粘膜无出血点、瘀斑。无龋齿、义牙。牙龈无出血

和溢脓。咽淡、无红肿充血，扁桃体未见肿大。

颈部：颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大，气管居中。

胸部：胸廓无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，乳房对称。

肺部：视诊：胸式呼吸不明显，双侧呼吸运动对称。

触诊：双侧胸部活动度一致。双侧语音震颤一致，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，

肺下界移动度约2cm。

听诊：两肺呼吸音清，未及异常呼吸音及干湿罗音。双侧语音传导一致。无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显，无异常搏动。

触诊：心尖搏动较弱，位于第5肋间左锁骨中线外侧约1cm处，无心包摩擦感及震颤。

叩诊：心界向左略大，心浊音界如下所示：

右（cm） 肋间 左（cm）

2.5 Ⅱ 3

3 Ⅲ 4.5

4 Ⅳ 6

Ⅴ 9

左锁骨中线与前正中线的距离为8.0cm。

听诊：心率：85次/分，心音正常，律齐，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

血管：（动脉：桡动脉频率节律（规则、不规则、等）有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。。周围血管征：毛细血管搏动征）

腹部：视诊：膨隆，腹式呼吸为主。无腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波。

听诊：肠鸣音4次/分。无振水音及血管杂音。

叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋缘下未及，Murphys征阴性。

麦氏点无压痛、反跳痛，双肾区叩痛阴性。

外生殖器及肛门：未检。

脊柱及四肢：脊柱无侧弯、畸形。棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动正常，双下肢无凹陷性

水肿。

神经系统：四肢肌力肌张力正常。生理反射：双侧肱二头肌反射、肢三头肌反射、膝反射、跟腱反射均对称存在，病理反射：双侧Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。无脑膜刺激征。

舌象：舌质胖两边有齿印，舌面两侧表紫，苔白腻，舌底脉络青紫。

脉象：脉弦滑。

4

,

【辅助检查】

06-12-28：ELG：窦性心律、V1-V5ST段压低0.1mV、T波倒置；肌酸激酶100U/L，TNT阴性，

血常规：WBC6.4X109/L,N65%,RBC4.6X1012/L,HB130g/L,Plt180X109/L,PDW17%,血淀粉酶120U/L，尿淀粉酶640U/L。

【辨病辨证依据】

中医辨病：痰瘀闭阻型胸痹

1、年逾半百，男性，形体肥胖。

2、嗜食膏梁厚味，溺于烟酒应酬。

3、时值冬至，始于酒浆，寒风触发。

4、胸闷胸痛，痛有定处，似压似榨，息后缓解，神疲乏力，身体困重。

5、舌质胖两边有齿印，舌面二侧及舌底脉络青紫，苔白腻，脉弦滑。

辨证分析：素体肥胖，游溺商海，周旋应酬，身心疲惫；嗜食膏梁厚味，勤于迎宾送客，吞云吐雾，以酒为浆。《素问·痹论》“饮食自倍，脾胃乃伤”。胃伤则食不化，脾伤则湿不运，湿浊内停，中土受害；伤气则神疲乏力，湿困则困钝身重。痰浊闭阻心脉，气血运行失畅；胸阳不振，冬至寒乘，故阴得乘之也。《素问·调经论篇》“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。《类证治载·胸痹》“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，??阳微知在上焦，阴弦则为心痛”舌胖苔腻为湿浊，质青络紫为血瘀；脉弦有寒、有瘀，滑中有痰有湿。胸痹为病，证属痰瘀闭阻。

西医诊断依据：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛

1、中年男性，有高血压、血脂异常、肥胖等冠心病易患因素。

2、发作性胸痛五天，呈压榨样闷痛，每次持续5~10分钟，休息后可缓解。

3、心电图提示心肌缺血性损害。肌酸激酶、肌钙蛋白等正常，未提示心肌坏死。

患者本次发病以心绞痛表现为主，鉴于初次发病，逐渐加重，故诊断为“冠心病、不稳定型心

绞痛”。患者目前体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难，故心功能Ⅰ级。

【鉴别诊断】

中医：

1、真心痛：乃胸痹进展重证，症见心痛剧烈，如榨如绞，持续不解，频死窒闷，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至节，脉微细或结或代。本病虽有胸宇闷痛，但息后则缓，静后则舒，未见真心痛重症。

2、胃脘痛：闷痛于心下胃脘，按之压痛，常见进食而作，症伴纳呆、恶心、嗳气、泛酸等脾

胃功能失调的症状。患者虽时有胃脘不适病史，但本次得病却无胃痛之症。

西医：

1、急性心肌梗死：发病时疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛性质更剧烈、持续时间可长达数小时，含服硝酸甘油多不能使之缓解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。一、二天后续有发热。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，常有异常Q波。实验室检查示白细胞记数、血清心肌酶、血红蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白等增高，血沉增快。该患者以反复阵发性发作为主，休息后可缓解；

心电图、肌酸激酶、肌钙蛋白等未提示心肌坏死。故可排除急性心肌梗死。

2、消化性溃疡：患者常有反复周期性、节律性上腹部疼痛，发作与季节、过食有关。疼痛可

为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛，以中上腹部为主，或偏向左、右。常伴反酸、嗳气、恶心、呕吐等

消化道症状。急性穿孔时可持续蔓延至全腹，后壁溃疡可向背部放射。X线钡餐或胃镜检查可见溃

疡征象或病灶。单纯消化性溃疡患者，一般心电图、心脏超声等无异常。患者平时虽然时有空腹时

上腹部不适，但本次发病以胸痛为主，无上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状，目

前不考虑消化性溃疡。必要时可行胃镜检查进一步排除。

【初步诊断】

中医诊断：胸痹

痰瘀闭阻

西医诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛

5

2、高血压病2级（极高危）

3、心功能Ⅰ级

4、血脂异常（高甘油三酯血症）

【诊疗计划】

休息、饮食宜清淡。

中医治疗计划

治疗原则：通阳化浊 活血化瘀

基本方：瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减

处方：瓜蒌皮30 薤白头12 制半夏12 桂枝10 丹参15 当归12 赤芍12 川芍12 桃仁12 红花6 檀香3 柴胡12 枳壳12 炙甘草9 ×3剂 日1剂水煎服 分2次服用

西医诊疗计划

1、控制高血压：波依定；（兼有扩冠作用）

2、抗血小板聚集：阿斯匹林；

3、扩张冠状动脉：异舒吉；

4、改善心肌、血管重构：捷赐瑞、倍他洛克；（兼有降压作用）

5、调节血脂、稳定斑块：舒降之；

6、进一步检查：观察心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白动态变化，必要时行冠脉造影等检查。

签名：

6

第二篇：外科病历书写范文

外科病历书写范文

普通外科病历 一、普通外科病历、手术记录及麻醉记 录书写要求

（一）普通外科病历书写要求 1．病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况” 一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记 录，要求详细、准确、实在。如描记创 口应记明部位、范围、大小、深浅、色 泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周 围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大 小、形状、硬度、移动度与周围组织的 关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、 触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查 所见，必要时绘图说明。须行紧急手术 者，术前应详细病程记录，术后补写病 历。 2．检验 血、尿常规检查须在入院后 24 小时内完成，急症应及时完成， 手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、 血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应 作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入 院后检查 1 次，需要时间再复查。 脏器功能的测定及特殊检查等按需 要进行。 创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等， 需要时送细菌涂片与培养（包括普通培 养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和 涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求 1．手术记录 凡行手术的病例均应

书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、 手术日期、手术前及手术后诊断、手术 名称、手术者、助手及洗手护士姓名、 麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。 对手术经过，应系统、详细地记载，如 患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单） 铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必 要时可绘图说明），切口缝合方法、缝 线种类，引流物位置、数量，创口包扎 方法，术中及毕业时患者情况，以及敷 料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。 病理标本应描述眼观所见情况，并注明 已否送往病理检查。 2．手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

（三）麻醉记录书写要求 1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。

2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前 按规定逐条填写，以便核对患者和掌握 整个手术麻醉过程的病情变化。 3．填写麻醉记录的要求：

（1）麻醉前应记录 ①体格检查、 检验结果及各种特殊检查中所见重要情 况，术前的特殊治疗及其结果。②麻醉 前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸， 必要时包括体温、心电图等。 （2）麻醉过程中应记录 ①麻醉诱 导是否平稳，不平稳时须记录其原因。 ②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻 醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药 用量。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻 醉范围。⑤患者体位和术中改变体位情 况。⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输 液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，

药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹， 其他特殊事项，以及术中意外事件，如 大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。 （3）手术完毕时的记录 ①手术名 称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量， 术终时患者意识、反射、血压、脉搏及 呼吸情况。 （刘瀚）

二、普通外科病历举例 入院记录 张素玉，女 58 岁，已婚，江苏阜宁 县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛 1 月伴黄疸半月，于 1991 年 4 月 5 日入院，当日记录。 患者自 3 月初起，感右上腹持续性 胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半 月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便 呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐 150g 减至 50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼 痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕 血及黑便史。 平素身体健康 3 岁时曾患麻疹关发肺炎，5 周痊愈。4 岁曾患白喉并发咽肌麻痹， 9 发病后 1 个月痊愈。 岁时患菌痢， 便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染 病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种 五联制剂 3 针，以后每年 5 月注射三联 菌苗 1 针。 生于江苏阜宁县，未去过外地，无 血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已 30 年，无毒物、放射性物质接触史。否认 肝炎、结核、麻风接触史。月经16 3～5 48，已绝经 10 年。1950 年结婚， 1959 年生 1 女。丈夫健在。 28～30 父 80 岁，平素健康，母 78 岁，

有慢性咳嗽。有兄妹及女儿各一人，均健 康。 体格检查 体温 36.2℃脉搏 80/min 呼吸 18/min。血压 16.0/10.6kpa120/80mmHg.发育正常营 养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差， 下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等 圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正 常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压 痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽 部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌 物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒 张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂 音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称， 语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未 闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心 前区无隆起，心尖搏动在第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 最强，无抬举性冲动、震 颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率 90/min，各瓣音区心音正常，未闻及 杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正 常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。 外科情况 腹部稍隆起，腹式呼吸， 腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动 波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛， 无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊 音上界右第 5 肋间，肝区无叩击痛，腹 无移动性浊音。肠鸣音正常。 检验及其他检查 血像 RBC4×1012/L（400 万/μl），血红蛋白 120g/L，WBC16.5×109/L16500/μlN90。尿胆 红素强阳性。血清胆红素 188.1μmol/L11mg/dl直接胆红素 140.2μmol/L8.2mg/dl总蛋白58.3g/L5.83g/dl白蛋白 44g/L4.4g/dl， 球蛋白 14.3g/L （14.3g/dl）ALT92UAKP23.5U。AFP 阴性。肾功正常，HbsAg 阴性。B 超声 示：胆总管占位性病变。 最后诊断（1991-4-16）

初步诊断 胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查 胆管癌 壶腹部周围癌 入院病历 姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁 县供销社营业员 性别 女 住址 江苏阜宁县河滨路 10 号 年龄 58 岁 入院日期 1991-4-5 婚否 已婚 病史采集日期 1991-4-5 籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-4-5 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 右上腹胀痛 1 月，伴黄疸半月。 现病史 患者于今年 3 月初起，感 右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平 卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染 及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐 150g 减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对 症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者 以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑 便史。 过去史 3 平素身体健康。 岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后 5 周痊愈。4 岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1 月痊愈。9 岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、 血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种 牛痘苗。前年春曾接种五联制剂 3 针， 以后每年 5 月注射三联菌苗 1 针。无重 要皮肤病史。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及外伤史。双 眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻 塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾 有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉 素治愈。 呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯 痰、咯血史。 循环系：无心悸、气短、发绀、呼 吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。 消化系：1975 年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐， 服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑 便史。 血液系：皮

肤、粘膜无反复出血、 瘀点、瘀斑及贫血等病史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、 排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、 意识障碍、精神错乱史。 运动系：无运动障碍，无关节脱位 及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 生于江苏阜宁，未去过外 地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已 30 年，一直做营业员工作。否认毒 物、放射性物质接触史，否认肝炎、结 核、麻风等传染病人接触史。月经16 3～5 48，已绝经 10 年。1957 年结婚， 1966 年生 1 女。丈夫健在。 28～30 家族史 父 80 岁，平素健康。母 78 岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各 1 人，女儿 1 人，均健康。 体格检查 一般状况 体温 36.2℃ 脉搏 80/min，浅平。血压16/10.6kPa120/80mmHg，身高 160cm， 50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦 病容，神志清，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤明显黄染，弹性差， 无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫 癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股 沟浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅 无外伤、畸形，发黑，有光 泽。无脱发及疮疖。 眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无 充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明， 双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反 应灵敏，调节反应正常。视力正常。 耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵 拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。 鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前 庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压 痛。 口腔 无特殊气味，口唇、口角正 常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素 沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁 桃体不大。悬雍垂居中，

咽部无充血， 咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部 对称，运动自如，颈无抵抗， 未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间 平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血 管，双侧乳房对称，无异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及 深浅正常，呼吸运动双侧以称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦 感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下 角线第 10 肋间，呼吸移动度 3cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称， 无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊：心尖搏动不明显，心 前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性搏震 颤及摩擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。 锁骨中线距 前正中线 10cm。 听诊：心率 90/min 律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部 见外科情况。 外阴及肛门 发育正常，无皮疹、溃 疡、结节 ，无外痔及瘘管。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩 击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无 畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性 水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关 节无红肿，运动正常。 神经系肢体感觉，运动正常，膝腱 及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格 征阴性。 右cm 肋间 左cm 2.0 Ⅱ 2.5 3.0 Ⅲ 4.0 3.5 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 外科情况 视诊:腹部稍隆起腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。 触诊:全腹柔软肝、脾未触及。右 上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫 非征阴性。 叩诊：肝浊音上界右第 5 肋间，肝 区叩击痛，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂 音。 检

验及其他检查 血常规：RBC4×1012/L（400 万/μl），Hb120g/LWBC16.5×109/L16500μlN90 L8M2。 尿常规：正常。尿胆红素，尿胆 原 1:10 阳性。 粪常规：灰白色，质软、红细胞， 白细胞，隐血试验，粪尿胆原。 肝功：胆红素 188.1μmol/L11mg/dl 直接胆红素 140.2μmol/L8.2mg/dl总蛋 白 58.3g/L白蛋白 44g/L，球蛋白 14.3g/LALT92uAKP23.5u。 X 线检查：胸片心、肺正常，食管 钡餐正常。 心电图：正常。 小结 张素玉，女性，58 岁，营业员。因 右上腹胀痛 1 月，伴黄胆半月入院。于 今年三月初起，感右上腹持续性胀痛， 向后背部放射，平卧时加重。半月后出 现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土 色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、 皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛， 无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移动性 浊音。ALT92uALP23u血清总胆红素188.lμmol/L直接胆红素 140.2μmol/L，尿 胆红素。 最后诊断（1991-4-16） 初步诊断 胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查 1.胆管癌？ 2.壶腹部周围癌 临床医生写病历，就用易迅 EMR 回复 引用 TOP 3 发表于 2008-7-12 11:19 只看该作者 Re:求病历范文 神经外科病历 一、神经外科病历书写要求 750923 参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。 （一）病史及体格检查 1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位 好医生版主 及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。 2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头

痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作 帖子 时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外 1428 伤史等。 精华 3 3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间， 金币 是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。 9598 过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。 贡献值 85 4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运 动不协调等情况。 5．患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。 6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异 常及尿崩等情况。 （二）检验及其他检查 1．检验 除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小 板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证， 可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变 病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。 2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、 生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。 3．影像学检查 （1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅 X 线平片检查， 必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的 X 线片。 （2）根据病情选择脑

血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。 4．其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查 等。对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。 对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿 米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。为 排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。 二、神经外科病历举例 入院记录 郑金娥，女，30 岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退， 眼球突出、失明 7 年，闭经 2 年，于 1991 年 5 月 8 日入院，病史由本人口述，当天记录。 患者于 1984 年 3 月 15 日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障 碍。2 周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，有双影。12 月发现右眼突出、外斜、并有胀 痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已 2 年，病情逐渐加重，特来沪求医。 平素体分健。3 岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史。 出生于原籍，在当地工作，未到过外地。无烟酒嗜好。月经 3/31～32，血量中等，无痛经史。 26 岁结婚，1984 年人工流产，1987 年足月生产一女孩，健康，末次月经 1989 年 6 月。