X X X X 中医医院
住院病历
姓名： 科别： 床号： 住院号：
姓名： 性别：
年龄： 民族：
婚姻状况： 籍贯：
出生地：
入院日期：
病历叙述者：
可靠程度：
病 史
主诉：
既往史：平素健康状况：良好
传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史
预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑
过敏史：否认过敏史
外伤史：否认外伤史
手术史：否认手术史
输血史：无
其他：
个人史：长期居留地：四川
地方病地区居住情况：无特殊
冶游史：否认冶游史
职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无
吸烟：
饮酒：
药物：
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住院病历
姓名： 科别： 床号： 住院号：
婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父 亲：健在
母 亲：健在
兄弟姐妹及子女：无特殊
其 他：
月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠 次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄 岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：
体 格 检 查
一般情况：
体温： 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分
血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg
发育：正常 营养：良好 表情：自如
步态：正常 神志：清楚 配合检查：合作
体位：自主
皮肤黏膜：
色 泽：正常。
皮 疹：全身皮肤未见皮疹。
皮 下 出 血：全身皮肤未见皮下出血。
水 肿：全身皮肤未见水肿。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其 他 表 现：无
头 部：
头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼： 眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳： 双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻： 鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
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住院病历
姓名： 科别： 床号： 住院号：
颈 部：
颈 部 运 动：经软无抵抗 颈动脉：脉搏正常
颈 静 脉：正常 气 管：居中
肝—颈静脉回流征：阴性
甲 状 腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸 部：
胸 廓：未见异常
乳 房：双侧乳房对称、未见异常。
肺 部：
视 诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
叩 诊：双肺叩诊呈清音。
听 诊：双肺呼吸音请，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
触 诊：双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感。
心 脏：
视 诊：心尖搏动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无异常隆起及凹陷。
触 诊：心尖搏动未触及异常，未触及心包摩擦感及震颤。
叩 诊：心界不大
听 诊：心率： 次/分 心律：齐 A2 > P2
心音S1：有力 心音S2：有力
心音S3：无 奔马律：未闻及
杂 音：各瓣膜区未闻及杂音。
开瓣音： 未闻及 心包摩擦音：无
周围血管：无异常血管征
腹 部：
视 诊：外形：腹部外形正常
脐部：正常
腹围：
腹 式 呼 吸：正常
腹壁静脉曲张：无
腹壁其他情况：无
触 诊：全腹柔软
压痛反跳痛：无反跳痛，无肌紧张
波动感：无
振水声：无
肝 脏：肝脏肋下未触及
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住院病历
姓名： 科别： 床号： 住院号：
胆 囊：未触及，Murphy征阴性
脾 脏：脾脏肋下未触及
肾 脏：未触及
输尿管压痛点：无压痛
叩 诊：肝浊音界：正常 肾区叩痛：无。
移动浊音：阴性
听 诊：肠鸣音：肠鸣音无明显增强和减弱。
生 殖 器：外生殖器未查
肛门直肠：肛门直肠未查
脊柱四肢：
脊柱外形：未见异常
棘突压痛：无
四 肢：四肢未见异常，活动无受限。
关 节：各关节未见异常，活动无受限。
神经系统：
肌张力：肌张力正常 肢体瘫痪：无肢体瘫痪
肌 力：四肢肌力五级 腹壁反射：腹壁反射正常引出
膝腱反射：双侧膝腱反射正常引出
肱二头肌腱反射：双侧正常引出
肱三头肌腱反射：双侧正常引出
跟腱反射：双侧正常引出 Babinski征：阴性
Kernig征：阴性 踝阵挛：阴性
Hoffmann氏征：阴性 Gordon氏征：阴性
O[[enheim氏征：阴性 Lasegue氏征：阴性
髌阵挛：阴性
其 他：无
专 科 情 况
视：
听：
触：
叩：
实验室及器械检查结果
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住院病历
姓名： 科别： 床号： 住院号：
病历摘要
初步诊断
诊断：
是否待诊：
诊断编号：
诊疗计划
记录者：
审阅者：
记录日期：
第二篇：我国电子病历研究进展
