X年X月X日 17:20:14 首次病程记录

患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“全身多处软组织损伤”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：

1、现病史：患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多处肿胀疼痛活动受限，未在院外治疗，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。入院症见：全身多处肿胀疼痛活动受限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。

2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听

力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌

肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质暗紫，边有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。

4、专科情况：急性痛苦病容，全身多处见有大小不等，皮肤肿胀，青紫瘀斑，压制疼痛，活动受限，循环可。余未见特殊。

5、辅助检查：DR摄片示：DR或CT片示：未见骨折情况。其余检查已开出等待回报。

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：患者因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。”为主诉入院，故当属祖国医学“伤筋”范畴。患者摔伤，经络受损，营血离经，气机凝滞，阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理之间，故见多处青紫、肿胀、疼痛。筋肉痉挛，组织破坏，伤血离经，溢于皮下，故见瘀斑。皮肉损伤，血溢脉外，故见出血。头部受伤，脑为元神之府，伤后颅内积瘀，元神受损，清阳不展，故见头晕，伤后瘀血阻滞，气血壅塞，致开降失司，发为恶心呕吐，血瘀气滞，肠道传导功能失常，而致便秘，瘀血内蓄，停滞于腹后壁，遏久生热产气，浊气积聚，腑气不通，则发为腹胀，瘀血阻滞经脉络道，导致经脉功能障碍，产生痿软麻木。舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。均为血瘀气滞之象。四诊合参，纵观舌、脉、症，本病当属骨断筋伤 血瘀气滞证范畴，病性属实，病位在头部，就诊及时，医患合作，争取早日康复。

西医诊断依据：1、患者于不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多处肿胀疼痛活动受限，2、急性痛苦病容，全身多处见有大小不等，

皮肤肿胀，青紫瘀斑，压制疼痛，活动受限，循环可。3、DR摄片示：DR或CT片示：未见骨折情况。

中医鉴别诊断：与单纯骨断鉴别：单纯骨断相当于各种骨折损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，DR片示骨质断裂。故可与之鉴别。

西医鉴别诊断：与骨折鉴别，骨折局部有肿胀、疼痛，但局部无异常活动及骨擦感，DR片示：骨质有断裂。故可鉴别。

入院诊断：

中医诊断：伤筋

血瘀气滞证

西医诊断：全身多处软组织损伤

诊疗计划：

1、骨伤科护理常规Ⅰ级护理（优质护理）、清淡饮食。

2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。

3、西医予抗感染、消肿、止痛等治疗，中医四诊合参，辩证拟方，以活血祛瘀通络、行气止痛。拟身痛逐瘀汤加减，方药如下：

桃仁10g 红花10g 秦艽20g 羌活15g

没药10g 当归20g 甘草6g 五灵脂10g

牛膝20g 川芎12g 香附15g 地龙10g

土鳖虫10g补骨脂10g续断15g 自然铜10g

×3剂 煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，

取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开）

4、适时配合中医传统治疗，改善症状。指导患者进行功能锻炼。

5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进肢体恢复，医患合作，争取早日康复。

6、请示上级医师指导治疗。

经治医师：XXX手签： X年X月X日 08:50:10 首次主任查房

今早X科主任查房，患者诉全身多处肿胀疼痛活动受限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。查体：T:36.8℃ P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹外形正常，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及

血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确，进一步完善相关检查。4、同意主管医师中西医鉴别诊断。5、中西医结合治疗方案得当可行，本病可按照三期疗法进行，加强中医特色治疗，发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进肢体恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。

上级医师：XXX手签：

第二篇：首次病程记录格式范文

首次病程记录格式范文 (2011-12-04 23:36:02)

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标签： 分类： 医学文书

健康

首次病程记录

1．首次病程记录的结构

首次病程记录主要包括病情摘要、人院诊断和诊疗计划。一般采用多段式结构。

第一段写明记录日期，危重病人还要注明具体的时刻．

第二段记录患者的一般清况，因何主诉于何时入院。

第三段记录病史、体检和实验室及其他特殊检查摘要。第四段记录人院诊断。

第五段写明诊疗计划，按主次顺序用条目方式分条列出。最后，记录者在右下方签名。

2．首次病程记录的内容

(1)一般项目：同住院病历（可从简）。

(2）简要的主诉、现病史及既往史。

(3)体查的主要阳性发现。

(4）专科检查情况。

(5）实验室及诊断仪器检查。

(6）初步诊断。应列举已确定的诊断或可能的诊断病名。影响患者最大的疾病应列在前，并发症列于主要疾病之后，伴发病诊断列于最后。此外，根据具体情况还应写明病因学、病理解剖学和病理生理学（包括功能分级）诊断。

(7）诊断依据、鉴别诊断。

(8）诊疗计划。包括护理计划和治疗计划。

护理计划：写明选用哪一种护理常规，几级护理，选用何种饮食。

治疗计划：写明主要治疗措施和次要治疗措施，以及治疗选用的药物。 (9)上级医师指导意见。

(10）记录者签名。

3．首次病程记录的写作要求

(1)首次病程记录必须于患者人院后8小时内完成。

(2）首次病程记录应由住院医师或值班医师编写。

(3）所记内容一定要实事求是、客观准确。

首次病程记录

1994.7. 12. 11J5Am

患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。 因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。

入院检查：

T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg

急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。

腹部透视无异常发现。

诊断：急性阑尾炎。

诊断依据：1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。

2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。鉴别诊断：

1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞．3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。

4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。诊疗计划： xxxxxxxxx(省略)

1．进一步检查

(1)WBC+DCSBT、CT,

(2）尿、粪常规．

(3)X线胸、腹部透视。

(4）直肠指诊。

2．治疗计划

(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。

(3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。

医师签名：xxx

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