2010-05-30 21： 48 首次病程记录
(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。
一、病例特点：(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为：
1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。
2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。
3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。
4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。
5）辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。
二、初步诊断 1、
2、。。。。
三、诊断依据、鉴别诊断或拟诊讨论：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。
1、
2.。。。
四、诊疗计划：
1、 2、。。。。。
医师签名(写在病历后的右下方)。
首次病程记录范例
2008、10、7、15： 35'首次病程记录
患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。
一、病例特点：
1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2008、9、20。
2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体： T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。
5、辅助检查资料： 1、血常规： WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2、尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)。 3、B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。
二、初步诊断 急性化脓性阑尾炎。
三、诊断依据：
1转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，
2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，
3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。
四、鉴别诊断
1、宫外孕破裂出血：育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。
五、病例分型： B型。
六、诊疗计划：
1、立即完善术前检查及术前准备，
2急诊(阑尾切除)手术，
3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。
医师签名：张三
第二篇：首次病程记录范本
彭 州 友 康 中 医 医 院
病 历 记 录
姓名：XXX 科别： X 科 床号：X 床 住院号：XXXXXX 2012-00-00 00:00 首 次 病 程 记 录
患者，XXX ，男 女 ，XX 岁，农民。患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：
1.XXXXX性患者；
2.起病--、病程--；
3.临床特点：
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4.平素体健；
5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分 R:XX次/分 BP:XX/XX mmHg发育正常，营养中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清楚，精神较差。皮肤弹性尚可，温湿度正常，无黄染、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌及匙状指趾。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头形正常，双眼睑不浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大形圆。双乳突区无压痛，外耳道无溢液，听力正常， 鼻无畸形，腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大， 颈软，无强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，肋间隙正常。叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心界正常，心率XX次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理样杂音。周围血管征未查见阳性体征。腹平坦对称，无胃、肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾肋缘下未扪及，肝浊音界下降，肠鸣音3-5次/分。双肾区无叩痛，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门，外生殖器未查，未见杵状指（趾）。生理征存在，病理性神经征未引出。
6.辅助检查：
血Rt：WBC：16.1×10/L,RBC:3.35×10/L,HGB: 115g/L,PLT 178×10/L,N：78.8 %,L：17.8 %。 血糖：5.8 mmor/L（空腹）。
肾功：BUN: 8.99mmol/L Cre： 102.6umol/L UA：225 umol/L。
肝功能：ALT:44 u/L AST:26 u/L TP:60.7 g/L ALB: 41.5g/L TBIL:15.3 umol/L DBIL 5.7 umol/L GLO: 19.2 g/L A/G: 2.2 IBIL: 9.6 umol/L。
血脂：TG:1.91 mmor/L TCHO：5.01 mmor/L HDLC：0.78 mmor/L LDLC:3.48 mmor/L APOA1：0.77 g/L APOB：0.89 g/L。
两对半：HbsAg（-）HbsAb(-) HbeAg(-) HBe(-) HBc(-)。
心电图检查提示： 心率79次/分，窦性心律。
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彭 州 友 康 中 医 医 院
病 历 记 录
姓名：XXX 科别： X 科 床号：X 床 住院号：XXXXXX
电解质测定：K: 4.18 mmol/L Na 144.8 mmol/L CL:95.5 mmol/L iCa: 1.04 mmol/L TCa:2.15 mmol/L PH:7.27。
尿常规：PH 6.0 尿比重：1.010 。
大便常规：淡黄，软便，镜检未见异常。
X光胸片：
B超：（以上检查均为本院20xx年XX月XX日所查）
二：入院初步诊断及依据：
入院初步诊断：
诊断依据：
三：鉴别诊断：
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医师签名：
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