病历范例
姓名:黄 河 性别:男 年龄:8个月
民族:汉族 籍贯:湖南长沙 住址:长沙市湘雅路88号
父母姓名及工作单位:父亲:×××,中南大学湘雅医学院××教研室
入院日期:20xx年10月6日
病历写作日期:20xx年10月6日
病史叙述者:患儿父母
可靠程度:可靠
主诉:腹泻4天,加剧伴气促、尿少1天
现在史:患儿入院前4天忽起腹泻,大便每日5~6次,为黄色蛋花样稀便。含水分多,但无粘液和血丝,亦无里急后重现象。伴有咳嗽和非喷射性呕吐,每日1~2次,每次量不多,且有发热,体温38~39.5℃之间。今日腹泻次数突然增多,上午已达11次,进食即呕,每次量较多,同时出现气促,口干,精神差,嗜睡,小便量显著减少,来院前4小时未解小便。病后无抽搐,于20xx年10月6日 1Pm急诊入院,起病来曾先后服过“婴儿素”、“复方新诺明”,剂量不祥,无明显疗效,病前无不洁饮食史。
既往史:既住于2个月时患过“肺炎”,平时易受凉后流涕咳嗽,共三次,每次服“婴儿素”2~3日痊愈,过去未腹泻过;无急性及慢性传染病史,最近未患过传染病。
个人史
生产史:第一胎,足月平产,新法接生,生后哭声宏亮。出生体重3.5公斤,无发绀、窒息或抽搐,母孕期身体健康。
喂养史:母乳喂养、乳量充足,3个月起加服鱼肝油与钙片,4个月后加蛋黄、平时食欲好。 发育史:3个月能抬头挺胸,4个月能大笑,6个月能独坐,7个月出牙,8个月能爬行。病前一周开始喊“妈”。
免疫史:已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗,2个月服过脊髓灰质炎糖丸。
生活史;睡眠及饮食有规律,经常户外活动晒太阳。
家族史:父34岁、母30岁均为教师,身体健康,家中无“肝炎”“结核”或与患儿疾病相同的患者。
体格检查
一般测量:T38.5℃ R56次/分 P148次/分 Wt 7.0Kg
一般情况:发育,营养中等,急性病容、神志清、嗜睡状,呼吸深快、规则,无明显发绀或鼻扇。
皮肤及皮下脂肪:皮肤无黄疸、皮疹、瘀斑、水肿,皮肤弹性差,腹壁皮下脂肪厚度lcm,躯干、四肢、面颊部皮下脂肪丰满。
淋巴结:无周身浅淋巴结肿大。
头部及头部器官:头颅形态正常,无颅骨软化,后囟门及骨缝均已闭合,前囟1×lcm,稍凹陷,头发黑色有光泽。
眼:双眼眶凹陷,哭时无泪水流出,眼球不突出,结合膜不充血,巩膜无黄染,无毕脱氏斑,角膜透明,无混浊或溃疡,双瞳孔形圆,等大,直径4mm,对光反射灵敏。
鼻:无分泌物,无出血,无畸形。
口腔:唇干燥,呈樱桃红色,口腔粘膜淡红色,无斑疹,出牙四个,齿龈无红、肿、出血。 咽:咽部充血,扁桃体无肿大、无白膜,声音无嘶哑。
颈部:颈软,气管位置居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。
胸部:胸廓两侧对称无畸形,呼吸运动不受限,无软组织下陷。
肺部
望诊:呼吸深快,两侧对称,呼吸56次/分。
触诊:呼吸运动及语音震颤两侧对称,无增强或减弱。
叩诊:清音
听诊:双肺呼吸音清晰,无干、湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏
望诊:心前区无隆起,无弥漫性心尖搏动。
触诊:心尖搏动在左第4肋间,锁骨中线外1厘米,无震颤。
叩诊:免叩
听诊:心音强有力,心率148次/分,P2>A2,律齐,无杂音。
周围血管征:桡动脉搏动强有力、律齐,无射枪音、水冲脉或毛细血管搏动,无脉搏短绌。 腹部
望诊;腹部平坦,无脐疝、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张,脐部无分泌物及出血。
触诊;软,无腹肌紧张、无压痛与反跳痛,未触及索状物及肿块。肝在右肋缘下1厘米,质软,表面光滑,边缘清楚、无压痛反应;脾未触及;无水波感,
叩诊:呈鼓音,无移动性浊音。
听诊:肠鸣音增多,10次/分,无高调音。
脊柱四肢:肢端稍凉,活动不受限,无畸形、无压痛,无杵状指(趾);关节无红、肿、痛、热,活动不受限,亦无畸形.
肛门、外生殖器:肛周皮肤明显发红,但无溃疡、畸形、肛裂、脱肛、瘘管,两侧睾丸均已下降到阴囊,无腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
神经反射:双侧膝腱反射和跟腱反射未引出,肱二头肌、肱三头肌反射因患儿不合作未做,腹壁反射如右图示,两侧提睾反射存在,克氏征,布氏征、巴氏征、踝阵挛均为阴性。
实验室检查:大便常规:黄水样大便、少许粘液。镜检:WBC0~3/HP.脂肪球 +/ HP。 周围血象:Hb l20g/L WBC 8.4×109/L N 0.40 , L 0.60
病历摘要
黄河,男,8个月,因腹泻4天,加剧伴气促、尿少1天,于20xx年10月6日1Pm急诊入院。病史叙述者系患儿双亲,认为可靠。
入院前4天忽起腹泻,每日5~6次,黄色蛋花样稀便、水分多、无粘液及血丝。伴有咳嗽和非喷射性呕吐,每日1~2次,每次量不多还伴有发热,体温在38—39℃之间,今日腹泻次数突然增加,上午达11次,大便为黄水状,量多、呕吐亦加重,进食则呕,口干,今日同时出现气促,嗜睡,小便量显著减少,近4小时无尿,于20xx年10月6日1Pm急诊入院,起病来,曾用“婴儿素”、“复方新诺明”治疗无效。
第一胎,足月平产,母乳喂养,奶足,3个月加服鱼肝油与钙片,平时饮食好,3个月能抬头挺胸,4个月能大笑,6个月独坐,7个月出牙,8个月爬行,此次病前一周开始叫“妈妈”。已接卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗和脊髓灰质炎疫苗,平时睡眠饮食有规律,
既往健康,2个月患“肺炎”。患过三次“感冒”,服“婴儿素”2~3天即痊愈,父母健康,无肝炎结核病史。
体查:T38.5℃ P148次/分 R56次/分 Wt 7.0Kg发育营养中等,急性病容,嗜睡状,呼吸深快、规则,无发绀鼻扇,皮肤弹性差,肢端稍凉,无黄疸及出血点,腹壁皮下脂肪厚度为lcm,无周身性淋巴结肿大,前囟1×1cm,稍凹陷,双眼眶凹陷,哭无泪水,唇粘膜干燥,呈樱桃红色,咽部充血,颈软,双肺呼吸音清晰,无干、湿罗音,心音强有力,律齐、无杂音、腹平软、未触及肿块,亦无压痛或反跳痛,肝在右肋下1cm,质软、表面光滑,脊柱四肢、肛门外生殖器无畸形,双膝反射未引出,腹壁反射正常,提睾反射阳性,克氏征、布氏征、巴氏征为阴性。
大便常规:黄水样大便、少许粘液。 镜检:WBC0~3/HP,脂肪球 +/ HP。周围血象:Hb l20g/L,WBC 8.4X109/L,N 0.40, L 0.60。
诊断依据:
一、婴儿腹泻(急性重型)
1、8个月婴儿,急性起病腹泻4天,有脱水及酸中毒表现,可诊断为急性重型婴儿腹泻。2、婴儿发病,发病季节10 月份,病初即有呕吐,水样大便,大便化验WBC0~3/HP,脂肪球+,临床药物治疗无效,考虑轮状病毒肠炎可能性大。
二、脱水(中度等渗性)
1、有腹泻、呕吐病史。2、有尿少、嗜睡、皮肤弹性差、前囟稍凹陷、眼眶凹陷,但脉搏强,无循环受累的表现,故考虑为中度等渗性失水。
三、代谢性酸中毒
1、患儿有腹泻呕吐病史。2、失水中度以上。
3、患儿呼吸深快、嗜睡,则应考虑代谢性酸中毒。
四、低钾血症
1、腹泻、呕吐病史。
2、有双膝反射、跟腱反射未引出。
鉴别诊断:
细菌性痢疾:有发热,腹泻、呕吐,应与细菌性痢疾鉴别,但无脓血粘液便,大便化验无脓球和红细胞,不支持痢疾诊断。进一步送大便培养排除。
入院诊断:
l、婴儿腹泻(急性重型)
2、失水(中度等渗性)
3、代谢性酸中毒
4、低钾血症
病例分型:B型
诊疗计划:
1、测血浆二氧化碳结合力,血钠、血钾、血氯化物及血钙。
2、送大便普通细菌培养。
3、送大便和血清作人类轮状病毒酶联免疫吸附(ELISA)试验。
4、送大便作直接电镜或免疫电镜找人类轮状病毒颗粒。
5、用旋磁场治疗。
6、维生素B、C。
7、纠酸、补液、补钾。
医生签名 ***
儿科病历书写
一、儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。
[一般资料] 姓名、年龄(5天;4月;1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性.
[主 诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。(20个字以内)
[现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括:
1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。
3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过:曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既 往 史] 既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病, 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。记录药物过敏史,外伤手术史,最近有无传染病接触史,预防接种史。
[个 人 史]
1、生产史:三岁以内的患儿必须询问,三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好,如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。
2、喂养史:三岁以内患儿必须询问,三岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式,母乳分泌量是否充足;人工喂养儿以何种乳品为主,如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间,断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯(有无偏食、挑食、厌食)、食欲情
况。
3、生长发育史:三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育:结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育:结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、生活史:居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习惯。
[家 族 史] 父母年龄,职业及健康状况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有无遗传性疾病,有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
一般情况下,三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求:
1、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
2、心血管系统:心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统:血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5、血液系统:头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统:多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等。
7、关节及运动疾病:关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8、神经系统:抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[体格检查]
一般测量:体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长,结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况:发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠,痛苦、恐慌)、检查是否合作。
皮肤及皮下组织:色泽(红润,潮红,紫绀,苍白、黄疸,色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法:在锁骨中线与脐孔水平交叉点,检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度),皮下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结:浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度,有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官:头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感);颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合,前囟大小(以菱形边中点假设连线记录)、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。
面部:有无特殊面容。
眼:眼球有无突出、震颤;眼眶有无下陷;眼裂是否对称;眼睑有无水肿、外翻、下垂,结合膜有无充血、滤泡、颗粒;巩膜有无黄疸;角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑;眼球活动有否受限;视力如何;瞳孔形状、大小,双侧是否等大,对光反应是否存在。 耳:听力,外耳道有无流脓,耳屏及乳突有无压痛。
鼻:有无畸形、堵塞、排液,鼻窦区有无压痛,鼻唇沟是否对称。
口腔:气味,口腔粘膜颜色,有无斑疹溃疡、色素沉着。
唇:有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿:牙齿数目,有无缺齿、龋齿,齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。 舌:舌苔与乳突颜色,伸出方向、震颤,舌系带是否过短。
咽:有无充血及分泌物;扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜;喉发音有无嘶哑。
颈部:是否对称、有无强直,颈静脉是否怒张,有无颈动脉异常搏动,气管位置有无移位,甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部:胸廓的形状、对称性、有无压痛;有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟);呼吸运动是否对称、是否受限。
肺部:
望诊:有无软组织下陷,呼吸运动是否对称,呼吸频率、节律和深度.
触诊:语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。
叩诊:叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。
听诊:呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。
心脏及血管:
望诊:心尖搏动位置、范围及强度,心前区有无隆起。
触诊:心尖搏动位置、范围,有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。
叩诊:三岁以内婴儿除心脏血管疾病外,一般不叩心界。3~7岁的小儿可叩心界。叩左界时,应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左,有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。
胸骨中线至锁骨中线的距离是 cm
心脏扩大与否 。
听诊:心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音,有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否,摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。
血管:桡动脉搏动强度、节律,有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部:
望诊:外形 (平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹);腹部呼吸运动,肠型,蠕动波,血管曲张及血液流向,新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊:腹软或腹肌痉挛;压痛、反跳痛;有无包块,如有,应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度;肝脏脾脏是否肿大,其大小记录同成人;液波震颤。
叩诊:有无移动性浊音。
听诊;肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。
脊柱四肢: 脊柱有无畸形(脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛);四肢有无畸形(手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指(趾)、多指(趾)、肌肉有无萎缩,关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。
肛门: 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管,有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器:
男孩:两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩:外生殖器有否畸形,外阴是否清洁,阴道有无分泌物。
神经系统:
四肢肌张力有否异常。
运动:有无瘫痪、不自主运动。
反射:浅反射(腹壁反射、提睾反射)、深反射(膝腱反射)。
病理征:布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[实验室检查及其他特殊检查]
记录入院24小时内所做的检查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。
[摘 要]
姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
主诉(与完全病历同)
现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)
与现病史及诊断有关的个人史,既往史及家庭史。
体格检查的重要阳性和重要阴性体征,并且按系统顺序记录。
实验室检查及其他检查结果。
[诊断依据]
重点写第一诊断的诊断依据,每一诊断的依据应分开写,不可将所有诊断的依据混写在一起。
[鉴别诊断] 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。
[入院诊断] 写出入院诊断,主要诊断应写在前面,诊断排列在右侧,格式如下。 入院诊断:
1、
2、
3、
[诊疗计划] 根据病情定出初步的诊断治疗计划,如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。
医师签名: