时间：2013、9、23

地点：六楼示教室

参加人员签名：

培训内容：中医整体护理病历书写规范

中医整体护理病历的特点和要求

中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。

护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。

一、入院评估表

（一）眉栏：

1．职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。

2·婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异”等。

3．发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬

至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、“夏季”等。

4．入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1~2个。

(二）主诉及简要病情：

l．主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。

2．简要病情：另起一行。

①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。

②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，纳呆等。

（三）既往史。包括诊断十时间十是否治愈。

（四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。

（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。

（六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。

二、住院评估表

为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。具体要求如下：

（一）记录时间：对于危重患者, ICU、CCU的患者必须每班进行评

估，但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。新患者及术后患者连续评估记录3天。一级护理患者每周评估2－3次，二级护理患者每周评估1次。

（二）记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡

漠，面色萎黄。

正常的项目可用‘/ ’表示。一呼吸、脉象不记次数，只描述形态，如：呼吸困难，脉弦等。

（三）专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专科内容，如外

科可填写伤口。T管引流、末梢血运等内容。

（四）当病情有变化时，随时评估记录，如患者体温突然超过39℃，

可在其它栏内填上生命体征变化，并在护理记录单上提出P：体温过高。I：采取冰袋冷敷降温。

三、护理诊断/问题项目表

根据患者人院评估和住院评估记录，参照标准护理计划，按先后、主次顺序，将患者的护理诊断／问题，列于。“护理诊断／问题项目表”上，并签名。

（一）护理诊断（护理问题）

概念：是指在全面了解息者有关情况（全身心的健康资料）的基础上，以整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出需要通过护理手段来解决或部分解决患者身心存在的和潜在的健康问题。

要求：

1．护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先 解决生理需要，以后随着病情变化随时提出的新的护理问题，均 要记录于此表内。

2．护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相 因素。

3．在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。

4．护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异 病同护”、“因人、因时、因地制宜’的原则。

5，护理诊断要体现动态性。阶段性，当病情转归时要及时制定新的 护理诊断。

（二）护理评价

1．对每个护理诊断／问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请 按括号内标准(A.已解决，稳定；B．基本解决，有明显的改善和进步；

C．变化不明显，稍有缓解；D．无进展，未解决；E．恶化），选择相 应的符号，填在表中的“评价”栏内。

2．护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次 的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出 现多次，其“评价” 只记录最后正常的日期或出院前的体温。

四、护理记录单

护理记录是患者在住院期间，责任护士按照护理程序对患者实施护 措施，进行整体护理全过程的、真实的、动态的护理记录，亦是评

是否为患者解决了问题的记录。其格式目前采用PIO记录方式。P= 诊断（问题），I= 措施，O= 结果。

（一）内容

1．一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士，记录后 签全名。

2．PIO记录力求简明扼要，省时省力。如1P表明在护理问题项目表 中第一个护理诊断。第一次记录时，应写诊断名称,不写相关因素。 如：腹痛拒按。第二次重复记录时，只写序号，不必写诊断名称。lI 表明第一个护理诊断所采取的护理措施（已实施的，不是计划中的）。 如：1．半坐卧位。2．遵医嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时，并 记录护理措施后的效果。即“IO”。如 IO：患者诉体位舒适，疼痛缓 解、当天有效果者可当天记录。几天后有效果者，等效果出现后再记。

（二）要求

1．记录内容要及时。准确、具体，运用中西医医学术语描述。

2．记录简明扼要，实质性内容重点突出。要有系统地进行动态记 录根据病情变化四诊所得资料有新的辨证，提出新的护理诊断，制定 新的护理措施。体现出辨证施护特点。

3．护理措施的内容必须具体，切实可行，真正落实到患者身上，不 要有虚设的护理措施。

4．护理措施要体现“急则护标，缓则护本或标本兼护”以及“因时 因地因人制宜”的护理原则，突出中医辨证施护的特点。

5．记录应具有连贯性，能体现病情的动态变化，及护理工作的连续 性，实施的护理措施，应在记录中体现其效果。如原有口腔局部溃疡， 经几次口腔护理后疼痛减轻或溃疡面愈合。

6．记录时间、间隔次数根据病情变化而定。重危患者设特护记录者 请记在危重病护理记录单内。一级护理患者每周记录2－3次，二级 护理患者每周记录1次，遇有特殊病情变化随时记录。

五、健康教育单

（一）内容

健康教育单是指责任护士对所负责的患者进行健康教育的记录，包 括：人院须知、病区环境、医护人员情况、所患疾病的病因、各 种检查、治疗、手术前后目的。注意事项、自我保健、饮食及出院指 导等。

（二）要求1．宣教要及时，内容要符合患者和家属的需要，具有针 对性、科学性和可行性。2．采用通俗易懂的语言反复多次地将具有 中医特色的颐养知识，向患者及家属进行耐心宣教，要反复多次进行 健康教育，每次宣教后请记录日期，并在相应的宣教栏目内打勾。

（三）护士长或组长要定期询问患者掌握知识的情况，能否复述，作 为考核护士宣教的效果。

六、出院评估表

（一）出院评估

出院评估是患者在住院期间护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理

过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。

1．评估住院期间共提出护理诊断（问题）几个，有效解决几个，现存护理问题是什么？

2、评估患者目前心理状态：稳定、焦虑、压抑等。

3．评估自理能力的程度。

4．评估患者对宣教了解的程度。

（二）健康指导

住院患者出院前的健康指导是实施整体护理的一项内容。通过健康宣 教，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三 因制宜”的原则，针对每个患者的不同特点，从生活起居，情志调节， 饮食调理，用药指导，特殊指导五个方面提出简明扼要的指导内容， 便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。（详细指导内容 需建立养生指导卡，在出院前交给患者）。实施整体护理书写的护理 病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容是否准确完整，护 理措施是否切实可行，应用红钢笔进行修改。

第二篇：电子化表格式护理病历书写要求及规范(试行)

电子化表格式护理病历书写要求及规范

（试行）

我院电子化表格式护理病历包括：体温单、医嘱单中的部分内容、和护理记录单。手术护理记录单暂时执行纸质版表格式记录。各类表格书写参照《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》的基本要求，出院后随病志返回病案室存档。我院具体要求如下：

一、体 温 单

（一）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号均由电脑自动生成。

（二）一般项目栏包括：日期、住院天数、术后日期等。

1、日期：住院日期由电脑自动生成。

2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院，由电脑自动生成。

3、手术后天数：手术当日在体温单栏内录入“手术”后，系统自动生成红色“手术”二字，之后的手术天数每天按顺序自动生成至14天。若在住院期间进行第二次手术，在二次手术当日体温单栏内录入“手术（2）”，体温单页面自动生成“手术（2）”，手术天数重新记录，每天按顺序自动生成至14天。

4、体温：住院患者正常每日二次测量腋温，测温时间分别为：

6：00、14：00。新入院、转入、分娩、手术、体温超过37.5℃或低于35℃患者连续测三天四次温，测温时间分别为：6：00、10：00、14：00、18：00，至体温恢复正常三日后改测二次温。体温录入在体温单栏内选择相应时间，输入相应体温数值，体温曲线自动生成。体温用蓝色“×”表示，降温后的温度用红色“○”表示。如有患者转入、出院、死亡等在体温单栏内选择相应的时间段，输入“转入、出院、死亡??”，系统在体温单相应位置自动生成。

测温时患者临时不在应予补测，因故外出，当班内未测量到体温者，在体温录入栏内选择选择相应的时间段，输入“离院”，系统会在体温单相应位置自动生成。对于反复讲解仍拒测体温病人，同上步骤输入“拒测”，切不可随意编造。“离院”与“拒测”患者前后的两次体温不相连。

5、脉搏录入与体温同步，具体要求同上。

6、疼痛强度不做录入，具体内容可根据情况在护理记录中描述。

7、呼吸次数不做录入，特殊情况遵照医嘱将观察结果记录在护理记录单上。

（三）特殊项目栏包括：血压、体重、入量、出量、大小便、身高等需观察和记录的内容。

1、血压：新入院患者需测量血压，在体温单栏内按实际测量时间录入，自动生成至体温单相应位置。住院患者至少每周测量一次血压并录入。医嘱每日1次或2次测量血压者，结果按实际测量时间录入体温单，2次以上者，结果记录在护理记录单上。

2、体重：新入院患者需测量体重，在体温单栏内按实际测量时间录入，自动生成至体温单相应位置。住院患者至少每周测量一次体重并录入。如因特殊原因不能测量者，根据实际情况可填写“平车”或“卧床”。

3、出入量：下夜班护士于8点前应将前一日24小时总入量和总出量数值在体温单栏内录入，自动生成在体温单相应位置。

4、大小便：大、小便次数24小时记录一次，以下午测温时间计算。14：00时之前入院病人，应询问大、小便次数，在体温单栏内录入，自动生成至体温单特定位置。大便失禁用“※”表示，灌肠用“E”表示，患者在灌肠前有自行排便者，排便次数记录在（）内，如（1）2/E表示灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便2次；人工肛门者用“◎”表示，排便次数记录在斜线上方，如“5/◎”表示人工肛门排便5次。留置导尿以“C/D”表示，尿失禁以“※”表示。

5、身高：根据科室需要测量并录入。

6、页码：系统自动生成。

二、医嘱单

1、一般医嘱的执行时间为处理医嘱时间。

2、过敏试验结果须由两人判断后将“阴性”或“阳性”登记在皮试信息栏。

3、患者输血必须由两人核对。

三、护理记录单

1、我院护理记录单实行表格式记录，根据科室特点分为神经内科、神经外科、妇产科、中医科、重症监护（ICU）、全院通用六种，除以上五个科室专科专用外，其余科室使用全院通用护理记录单。

2、所有患者入院均填写护理记录单，当班完成。一级护理每班至少记录一次。二级护理病人每周至少评估一次。手术前、手术后（术后24小时内至少记

录2次）、分娩（分娩后24小时至少记录2次）、转入、死亡患者需及时记录。患者发生病情变化或其他异常事件随时记录。

3、楣栏：楣栏部分包括科别、姓名、年龄、性别、床号、入院日期，均由系统自动生成。

4、意识状态栏：根据患者实际意识状态选择：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。

5、生命体征、血氧饱和度栏：根据患者情况据实填写。医嘱要求心电、血压、血氧监护者，每小时记录一次，有变化随时记录。

6、吸氧：根据医嘱和实际情况据实填写。

7、实入量、出量栏：根据医嘱记录24小时出、入量，给液量不做记录，第一组静脉输液开始时，在对应时间的病情观察栏内录入药物名称及剂量。每组输液结束后需在对应时间的实入量栏内录入药物名称及剂量。如果患者有两路或两路以上输液时，实入量栏内录入药物名称前用“①、②、③??”标明该路输液。凡连续输液，当班未能结束时，将该组输液的实际入量在实入量栏内录入，病情观察栏内备注该组药物名称及总剂量。液体出入量每24小时总结两次：只需在护理统计中选择好相应的时间段，系统将自动生成在相应的位置。

饮食、饮水量、输入液体量记录在实入量栏内，流食、水果要记录含水量，固体食物按含水量换算后录入。呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等记录在出量栏内。

8、皮肤情况：根据病人皮肤状态据实填写，如：完好、压疮、出血点、瘀斑、血肿、破损、水肿、潮红等，异常情况须在病情观察栏内具体描述部位、程度、几处、是否家带等。

9、管路情况：患者置管后及时填写，在管路情况栏标明为何种管路，如：静脉留置、导尿管、引流管、胃管、十二指肠、动脉置管、止疼泵、胰岛素泵，病情观察栏内对应填写该管路情况。

10、健康宣教栏：护士进行健康宣教后，将宣教内容记录在栏内（如入院、出院、用药、饮食、术前、术后、功能锻炼、特殊、宣教），重要内容可在病情观察栏内详记。

11、口腔护理、会阴擦洗栏：长期执行时写填写“常规”，医嘱停止时，填

写“停止”。单次执行时填写“√”。

12、病情观察及措施栏：记录患者入院时专科病情、体征。患者发生病情变化，护士应在6小时内（当班内）记录时间、病情变化、是否通知医生、采取的措施、症状转归等内容。其他异常事件护士应在6小时内（当班内）记录时间、异常事件经过、是否通知医生、报告相应部门、采取的措施、结果等内容。表格评估项目中需要详细描述的内容可对应记录在病情观察栏内。

手术患者记录术前准备情况，手术后患者记录返回病室时间、卧位、敷料、腹带等医嘱单上未体现而需要描述的项目。分娩患者记录分娩时间、新生儿状况、排尿、母乳喂养等医嘱单上未体现而需要描述的项目。转入患者记录转入时间、转诊科室、转入方式、专科病情等。死亡患者记录病情变化时间、抢救经过、死亡时间。

患者应用微量注射泵，应记录1小时后注射泵工作状态。

输血患者由操作者记录输血前两位核对护士的姓名，输血开始时间、结束时间、过程及结果。

皮试患者由操作者记录两位判定结果护士的姓名，皮试阳性者应记录是否通知医生，告知患者。

患者首次离院应在记录中予以描述，何时发现、通知医生、何时归院、再次宣教等内容。

13、神经内科（神经外科）护理记录单中肌力、瞳孔栏，根据医嘱和患者情况据实填写。

14、中医科护理记录单中舌象、脉象栏根据患者情况据实填写；针灸、灸导、艾灸栏，护士执行后在该栏内画√。

15、妇产科护理记录单中阴道流血、子宫复旧根据患者情况据实填写。

16、ICU病房书写重症监护记录单，具体要求参照《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》。

17、翻身卡、显微外科记录单、血糖监测单隶属于护理记录，根据患者病情或医嘱在需要时启用，表格内容据实填写；

18、住院患者护理安全告知书根据患者评估结果，按要求启用并进行告知签字；护理操作安全告知书每名患者均需启用，按要求进行告知签字。患者出院后

随电子病志一起归档。

19、本规定即日起执行，原《表格式护理记录书写要求》同时废止。 护理部

20xx年2月27日