心内科整体护理病历1

一．一般资料

科别：心血管内科 姓名：陈** 性别：女 年龄：64岁 住院号：210507 职业：职工

文化程度：初中 民族：汉 信仰：无 婚姻状况：已婚 入院方式：轮椅

入院日期：20##-7-10  收集资料日期：20##-7-10   

 医疗诊断：1 冠心病

2 2型糖尿病

二．病人健康状况和问题

（一）入院原因及经过

  因阵发性胸闷、憋气、心悸10余年，再发加重4天入院。

 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。入院后3餐／日，2两／餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，1800ml/日；入院后：喝白开水，1100 ml/日；睡眠：入院前：夜醒2-3次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。

 （三）既往身体状况

1既往病史：即往体健既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，20##-11-25在中山医 院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。无外伤史，无肝炎、结核病史。

2．个人史：生于原籍，久居漳州芗城区，无疫区疫水接触史。爱人体健。

3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。

4月经史：无。

5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。

6．嗜好：无烟酒嗜好。

（四）心理社会状况

1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。

 2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。

3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。

4．人格类型：独立、主动、外向

5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。

（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T 36.3 c      P 60次/分 Bp 100/65mmhg    R18次/分 H 1.55m      W 60Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A２＞P２，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。

右 CM 肋间 左 CM 2.0  Ⅱ 2.0

3.0 Ⅲ 4.0

4.0 Ⅳ 6.0

Ⅴ 7.5

（六）辅助检查7月10日:心电图：起搏心律，ST-T改变。血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：14.15mmol/L；

三．目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg    口服3/日地西泮片 5mg    口服1/晚胺碘酮片 0.2 g    口服2/日阿司匹林片 0.1g    口服 1/日二甲双0.25 g    口服  3/日薯蓣皂苷片160mg    口服 3/日益心舒胶囊1.2 g    口服 3/日静点氯化钠250ml+ 苦碟子40 ml     1/日氯化钠250ml+ 丹红40 ml     1/日氯化钠250ml+ 克林澳160 mg    1/日

四．护理计划

五．健康教育及出院指导

 1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g

少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。

 2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。

 3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。

 4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。

 5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。

 6．外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。

 7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。

 8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。

9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。

10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。

第二篇：心内科护理大病历

心内科护理大病历

延安大学

一般资料：

姓名 杨** 性别 男 年龄 49岁

婚姻状况 已婚 职业 农民 籍贯 陕西

民族 汉 文化程度 初中 入院方式 急诊平车

入院时间 20##.09.03 16:30

主诉：发作性胸痛14小时

现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。

个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每天，不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：体温36.5℃,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60㎜Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳性体征。

心理社会状况：患者自诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。

辅助检查及化验结果：

心电图（2012.09.03 06:13，外院）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。

影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。

心动超声：左室下壁节段运动减低

左室整体收缩功能正常低限

左室大

心肌酶谱（五项）示：均明显升高

血、尿、粪常规示：无阳性结果

诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下、后壁心肌梗死

心功能Ⅰ级（Killp分级）

客观评定D

目前主要治疗及护理：

冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，测血压2次/天。

药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。

护理计划：

健康教育：

1.饮食调节 冠心病病人在选择食物时 应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 ⑴可以随意进食的食物 ①各种谷类 尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜 如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。④菌藻类 如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。 ⑵适当进食的食物 ①瘦肉 包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉 去皮 。②鱼类 包括多数河鱼和海鱼。③植物油 包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类 包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋 包括蛋清、全蛋 每周2~3个 。 ⑶少食或忌食食物 ①动物脂肪 如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉 包括猪、牛、羊等肥肉。③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。

2.戒烟限酒。

3.心理指导 保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属要积极配合和支持，为患者创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其压力，防止不良情绪的产生。

4.康复指导 ①运动前后避免情绪激动。②运动前不宜饱餐。③运动要循序渐进、持之以恒，平时不运动者不要突然从事剧烈的运动。 ④运动时应避免穿得太厚影响散热，增加心率。⑤运动后避免马上洗热水澡。 ⑥运动后避免吸烟。

5.用药指导 嘱患者遵医嘱用药，教会患者观察药物疗效及不良反应，定时门诊随访。