雅安职业技术学院护理系
护理病历
年级 成人套读1班
姓名 杨陈凤
学号 200954549
2011 年 12 月
病人入院护理评估单
姓名 乐龙英 性别 女 年龄 48 科别 内科 床号 27 住院号11542011081145
住址 清仁大同 民族 汉 职业 农民 文化程度 小学 婚姻状况 已婚
入院时间 2011/10/24 入院方式：步行√、扶行、轮椅、平车、平（急）诊
入院医疗诊断： 收集资料时间： 2011/10/24
入院主要原因：
既往史：无、有√（ ）药物依赖：无√、有（ ）
过敏史：无√、有（ ）
吸烟：无√、有（ 年 支∕天）饮酒：无√、偶尔、经常（ 年 ml∕天）
饮食：正常√、异常（ ）嗜好： 无
体重：无改变√、增加∕减少（ kg∕ 月）原因
睡眠：正常√、异常（ h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物：无√、有（ ）
自理：正常√、障碍（全部、部分 ）活动：自如√、改变 （ ）
排泄：大便：正常√、异常 辅助药物 小便：正常√、异常
皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀√、破损（部位 口唇 大小 小 ）
舒适：疼痛：部位 性质 时间 程度（没有√、轻度、中度、
重度、非常严重、无法忍受）其他：
安全:视力：正常√、异常 听力：正常√、异常 其他
对疾病的了解：无√、有
情绪：镇静、紧张、焦虑√、沮丧、易激动、忧伤、恐惧
兴趣爱好：音乐√、体育、绘画、跳舞、看书、其他
家庭对患者健康需求：很重视√、满足、不能满足、忽视、需要外援
单位∕社区支持：无√、有（经济、物质、人力、精神 ）
专科护理评估：
体温 37.3 ℃ 脉搏 64 次∕min 呼吸 23 次∕min 血压 105/75 mmHg
身高 1.55 cm 体重 55 kg 意识 （清晰√、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）
主要护理诊断∕问题
护士签名： 杨陈凤 护士长签名： 胡清琼
护理诊断∕问题项目单
姓名 乐龙英 病室 9 床号 27 住院号11542011081145
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护理计划单
姓名 病室 床号 住院号
第 页
护理记录单
病室 床号 姓名 诊断 住院号
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病人出院计划单
病室 床号 姓名 诊断 住院号
护士签名 年 月 日
第二篇：护理病历书写格式
雅安职业技术学院护理系
护理病历
年级 成人套读1班
姓名 杨陈凤
学号 200954549
2011 年 12 月
病人入院护理评估单
姓名陈淑琴 性别 女 年龄 77 科别 内科 床号 27 住院号81506
住址 北京朝阳 民族 汉 职业 农民 文化程度 小学 婚姻状况 已婚
入院时间 2012/8/10 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车√、平（急）诊
入院医疗诊断： 脑梗塞 收集资料时间： 2012/8/10
入院主要原因： 头晕伴言语不利7小时余
既往史：无、有√（ 高血压 ）药物依赖：无√、有（ ）
过敏史：无√、有（ ）
吸烟：无√、有（ 年 支∕天）饮酒：无√、偶尔、经常（ 年 ml∕天）
饮食：正常√、异常（ ）嗜好： 无
体重：无改变√、增加∕减少（ kg∕ 月）原因
睡眠：正常√、异常（ h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物：无√、有（ ）
自理：正常√、障碍（全部、部分 ）活动：自如√、改变 （ ）
排泄：大便：正常√、异常 辅助药物 小便：正常√、异常
皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀√、破损（部位 口唇 大小 小 ）
舒适：疼痛：部位 性质 时间 程度（没有√、轻度、中度、
重度、非常严重、无法忍受）其他：
安全:视力：正常√、异常 听力：正常√、异常 其他
对疾病的了解：无√、有
情绪：镇静、紧张、焦虑√、沮丧、易激动、忧伤、恐惧
兴趣爱好：音乐√、体育、绘画、跳舞、看书、其他
家庭对患者健康需求：很重视√、满足、不能满足、忽视、需要外援
单位∕社区支持：无√、有（经济、物质、人力、精神 ）
专科护理评估：
体温 37.3 ℃ 脉搏 64 次∕min 呼吸 23 次∕min 血压 105/75 mmHg
身高 1.55 cm 体重 55 kg 意识 （清晰√、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）
主要护理诊断∕问题
1.部分生活自理缺陷2.有受伤的危险 3.便秘 4.知识缺乏
护士签名： 张晓庆 护士长签名： 胡清琼
护理诊断∕问题项目单
姓名 陈淑琴 病室 9 床号 27 住院号81506
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护理计划单
姓名 陈淑琴 病室 9 床号 27 住院号 81506
第 页
护理记录单
病室 床号 姓名 诊断 住院号
第 页
病人出院计划单
病室 床号 姓名 诊断 住院号
护士签名 年 月 日