雅安职业技术学院护理系
护理病历
年级 20##级普护16班
姓名 苏兵
学号 201112686
201 3年 12 月
病人入院护理评估单
姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号
住址 民族 职业 文化程度 婚姻状况
入院时间 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊
入院医疗诊断： 收集资料时间：
入院主要原因：
既往史：无、有（ ）药物依赖：无、有（ ）
过敏史：无、有（ ）
吸烟：无、有（ 年 支∕天）饮酒：无、偶尔、经常（ 年 ml∕天）
饮食：正常、异常（ ）嗜好：
体重：无改变、增加∕减少（ kg∕ 月）原因
睡眠：正常、异常（ h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物：无、有（ ）
自理：正常、障碍（全部、部分 ）活动：自如、改变 （ ）
排泄：大便：正常、异常 辅助药物 小便：正常、异常
皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位 大小 ）
舒适：疼痛：部位 性质 时间 程度（没有、轻度、中度、
重度、非常严重、无法忍受）其他：
安全:视力：正常、异常 听力：正常、异常 其他
对疾病的了解：无、有
情绪：镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧
兴趣爱好：音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他
家庭对患者健康需求：很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援
单位∕社区支持：无、有（经济、物质、人力、精神 ）
专科护理评估：
体温 ℃ 脉搏 次∕min 呼吸 次∕min 血压 mmHg
身高 cm 体重 kg 意识 （清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）
主要护理诊断∕问题
护士签名： 护士长签名：
护理诊断∕问题项目单
姓名 病室 床号 住院号
第 页
护理计划单
姓名 病室 床号 住院号
第 页
护理记录单
病室 床号 姓名 诊断 住院号
第 页
病人出院计划单
病室 床号 姓名 诊断 住院号
护士签名 年 月 日
第二篇：护理病历书写考试试题
护理病历书写考试试题
2007－4－4
注：一级护理病人记特护记录；二、三级护理病人记录一般患者护理记录单。工作日程为：白班：8：00－18：00 夜班：18：00－8：00
患者，张山，男，50岁。入院前半小时被车撞伤右髋部，伤后右髋部疼痛，活动障碍，无心悸及呼吸困难。于20xx年11月10日9：40 来 医院外科急诊室就诊，行“X线拍片”检查，回报：右股骨颈骨折。外科急诊室诊断：右股骨颈骨折。给予0.9%氯化钠注射液500毫升静脉输入。于10：30由平车推至骨一科，住院号：123456。带急诊科剩余液体0.9%氯化钠注射液300毫升。 护士接诊：将病人移至709-2床。吩咐家属：病人需卧床休息，通知值班医生李志。查体：患者神志清，痛苦面容，无贫血貌。测：T：36.8度，P：84次／分，R：20次／分，BP：120／80mmg。右下肢活动受限，右髋部无明显肿胀，粗隆叩击痛(+)，髋关节活动障碍，右足背动脉搏动可触及，足趾感觉及运动正常，诊断：右股骨颈骨折。
10：40 长期医嘱：一级护理，禁食水；临时医嘱：急检血常规、血型、PT、APTT、尿常规、床头心电图。化验肝系列、HIV、梅毒。备皮。续输09％氯化钠注射液300毫升。青霉素过敏实验。
11：00 化验室回报：各项化验结果均正常，心电图室回报：正常范围心电图，青霉素过敏试验阴性。患者诉：有尿意感，不能排出；查体：膀胱区胀满。长期医嘱：留置导尿，导出淡黄色尿液500毫升。
11：20 余液0.9%氯化钠注射液顺入。临时医嘱：0.9%氯化钠注射液500毫升静脉输入。测：T：36.7℃，P：80次／分，BP：120／85mmg ，R：20次／分。术前准备毕入手术室，在全麻下行右股骨颈骨折切开复位内固定术。
14：30 在全麻下行右股骨颈骨折切开复位，鹅头钢板固定术术毕回病房。患者呈嗜 睡状态，接术中余液5%葡萄糖注射液150毫升，留置导尿管通畅，引出淡黄色尿液约400毫升。手术护理记录单记录：病房带入0.9%氯化钠注射液500毫升顺入，续输5%葡萄糖注射液500毫升，顺入350毫升。术后医嘱：长期医嘱；全麻术后护理，吸氧3升／分，留置导尿，心电监护，0.9%氯化钠注射液250毫升，内加力坦注射液3克，每日一次静点，0.9%氯化钠注射液500毫升，内加立止血2克，每日一次静点。测：T：37℃，心电监护示P：90次／分，BP：126／88mmg ，血氧饱和度97%。
15：30 患者意识逐渐好转，呼之能睁眼，剩余5%葡萄糖注射液顺入，续输0.9％氯化钠注射液250毫升(加力坦3.0)。
16：00 患者呕吐一次，呕吐物为白色胃内容物，量约150毫升，通知李利医生看病人后嘱继续观察病情。心电监护示：BP：124／86mmg ，P：100次／分，血氧饱和度95%，
17：00 0.9％氯化钠250毫升(力坦3.0)顺入，续输9%氯化钠注射液500毫升（立止血2.0） 18：00 为患者行晚间护理，患者诉口渴，刀口疼痛，问话能准确回答。长期医嘱，护理级别改一级护理，普食。引出淡黄色尿液500毫升。
20：00 心电监护示：P：98次／分，BP：126／80mmg，血氧饱和度96%，输液顺利结束。 22：00 患者诉刀口疼痛难忍，临时医嘱：杜冷丁注射液80毫克肌肉注射。
22：30 患者入睡，心电监护示：P：96次／分，BP：126／88mmg，血氧饱和度98%。 1月11日
5：30 患者清醒，诉有大便意，不能排出。临时医嘱：开塞露50毫升肛注。
6：30 大便一次，为患者做晨间护理，测T：37.2℃，心电监护示P：102次／分，BP：136／88mmg ，血氧饱和度98%。右足背动脉搏动可触及，右足趾感觉活动正常，刀口敷料部分被血性液渗透通知医生。
7：30 进食顺利。
8：00 患者为术后第一日。长期医嘱：停一级护理，改为二级护理，停心电监护，停吸氧，停留置导尿。更换刀口敷料，刀口周围无红、肿。足背动脉搏动可触及，足趾感觉运动正常。
10：00 患者诉周身不适测：T：38.7℃，心电监护示P：100次／分，BP：125／85mmg，临时医嘱：安痛定注射液3毫升，肌肉注射。嘱饮温开水300毫升。
11：00 患者出汗，测体温37.3℃，自行排淡黄色尿液一次，量约200毫升。
14：00 情绪低落，测：T：36.3℃，心电监护示P：90次／分，BP：120／80mmg。
18：00 行晚间护理
1月14日
8：00 术后第四日，精神愉快，进食顺利。医嘱：停0.9%氯化钠注射液500毫升，内加 立止血 2.0日一次静点。刀口敷料清洁，二便正常。