护理病历书写基本规范及要求

护理病历书写基本规范及要求

主 要 内 容

护理病历的定义？

护理病历的重要作用

书写护理病历总原则

护理病历书写的基本要求

护理病历书写的基本规范

护理病历书写中的常见问题

一、护理病历的内涵？

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规 1

定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录

▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分

▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据

医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准

（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据

例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时， 2

抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。

例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。

例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。

三、书写护理病历总原则

（一）《病历书写基本规范》20xx年版回顾。

《病历书写基本规范》20xx年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知：1、20xx年1月22日发布；2、20xx年3月1日起实施；3、共5章38条。

《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规范、细化；2、对打印病历作出了规定

（二）书写护理病历总原则

1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录）

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3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

四、护理病历书写的基本要求

根据卫生部20xx年11号文件《关于印发病历书写规范》的通知，结合医院的

实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使用。

（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。

（二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保

留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法

记（张XX2010-02-10）

掩盖或去除原来字迹。如：纪录

每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

(三)护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2011-04-08 07:00

(四)护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如：张XX/王XX，进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。

(五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时， 4

应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

(六)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。

(七)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

(八)住院手术病人应有手术护理记录单。

(九)护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。

(十)每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。

五、护理病历书写的基本规范

（-）体温单

书写要求：用红、蓝签字笔。除手术后日期、40℃横线以上内容、降温处理以后的体温记录、皮试阳性、脉搏、心率及其连线用红笔以外，其余均用蓝色签字笔。 楣栏及日期书写

1、入院日期要写年-月-日，年份必须写四位数，每页第一日填写格式为年-月-日（如2008-1-18）。其余6天只填写日期；如遇新的月份，应写月-日；遇新的年度应填写年-月-日。

2、床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科、在原床号、科室后加“→”号、并写明转往的床号、科室，例如：内二科→外一科、2→3，转入时间由转入科室填写。

3、用红笔填写手术日期或分娩日期，手术或分娩当天写0。次日开始记数，连 5

续写14天；如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0。如遇当天做了1次以上手术，在“0”后加手术次数，用罗马数字表示，例如：0-Ⅱ

4、时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。

5、年龄：成人以“岁”表示；儿童若年龄小于1岁记录为*∕12（如3个月记录为3∕12），大于1岁的记录，如1岁5个月记录为1 5∕12；新生儿小于24小时以小时为单位，大于24小时以天为单位。

40℃横线以上的内容填写

1、在相应时间内，纵向顶格用红笔填写入院、出院、手术、分娩、转入、死亡， 除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到分钟，转入时间由转入病区书写。

2、如果患者入院直接进入手术室，“入院”与“手术”在体温单上的表示式举例如下：入院手术-九时三十分（纵向填写）。

3、分娩双胎或多胎，体温单上并列注明分娩时间，如分娩双胎，在相应时间段内记录：分娩-九时三十分，在下一时间段内记录：分娩-九时三十五分。 体温绘制

1、体温用蓝笔绘制，腋温—蓝叉（X），肛温—蓝圈（O），口温—蓝点（●）。

2、每小格=0.2℃，相邻两次体温用蓝笔相连,若体温在粗线上不必连线 (如36 ℃ 、38 ℃)；37 ℃ 例外，必须相连；在细线上必须相连（如36.2℃ 、38.5 ℃ ）

3、高热降温：30分钟后测体温并以红圆圈记录在同一纵格，以红虚线与降温前的体温相连，例如：测的体温39℃，处理后半小时复查39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示 ，红虚线连接39℃，蓝笔在35℃以下记录其物理降温措施如：酒精擦浴、 6

温水擦浴、冰敷等（温箱保暖同样记录），下次体温与降温前的体温相连，如高热经多次降温措施后仍持续不降，受体温记录空间的限制，须将体温变化及处理情况记录在护理记录单上。

4、如果在两个时间段之间病人发热，所测体温记录在两个时间段的纵格线上，腋温用X表示，降温体温以红圈记录在同一纵格线，以红虚线与降温前的体温相连。

5、使用温箱保暖、降温毯、降温机应在35℃以下用蓝笔填写，格式同使用“呼吸机”记录字样。

6、病人体温突然上升（1.5℃以上）或下降（2.0℃以上）或与病情不符实应给予复试，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“V”表示核实。

7、体温低于35℃，则在35℃线以下用蓝笔填写“体温不升”，前后体温不连线，（新生儿按实际所测得的体温填写）。

8、温箱保暖的患儿应在呼吸栏内填写箱温（每隔4小时填写一次）。

9、采用“人工低温”的病人，体温单上记录实际所测得的体温，而不是写“体温不升”。

10、如同时采用多种降温方式，体温单上只记录其中一种物理降温方式，其它的方法在护理记录单上做详细记录。

11、患者如外出拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34----35℃之间用蓝笔写“拒测”、“请假”、“外出”，前后两次体温断开不连；患者请假离院，要履行相应的请假手续，护士方可在体温单上注明“请假”，患者未经批准，私自外出，应在相应时间栏内写明“外出”，护理记录单上记录离院及返院时间，病人请假或外出，在其返院回病房时立即补测体温、脉搏、呼吸并记录在体温单上，其前后体温、脉搏不相连。

注;

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①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。

②对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等”。

③病人拒测体温

同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。

12、家庭病床患者在护理记录单上注明转家庭病床及由家庭病床转回医院的时间，体温单上患者住家庭病床期间无生命记录，患者回院后开始记录，体温、脉搏连续记录三次。

脉搏绘制

1、脉搏---实心红圈，心率---空心红圈。

2、每小格=4次。

3、相邻两次脉搏之间用红线相连（外出、拒测、请假不连线），若脉搏在粗线上则不必相连。

4、脉搏与体温重叠时，在蓝叉外用红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画圆圈表示。

5、脉搏短绌：脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测心率，脉搏---实心红圈、心率---空心红圈，两者之间头尾用红线相连。

6、如脉搏心率超过180次/分，一律画在180此处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。

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呼吸绘制

1、呼吸不作为常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要用蓝笔记录。

2、呼吸用阿拉伯数字表示，用蓝笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。

3、人工辅助呼吸的病人用蓝笔在35℃横线以下相应时间内纵格填写“辅助呼吸” 或“停辅助呼吸”

4、使用呼吸机患者呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30此横线下顶格用黑色笔画R。

5、儿科患儿3岁以下可免侧脉搏和呼吸。

下栏内容的填写

1、下栏内容包括：出量中的[大 便（次）、小便（次）、尿量（ml）、其它排出量（ml）日总出量（ml）]、日总入量（ml）、 血压（mmHg）、身高（cm）、体重（kg）、药物过敏、其它等。

2、药物过敏栏用红笔填写过敏反应的药物名称（青霉素），并于每次更换体温单时转写。下栏其余各项用蓝笔填写，因已注明单位，只填数字即可。

3 、“其它”栏可根据医嘱要求填写，如：呕吐量、腹围、特殊治疗。

4、大便：每24小时记录一次（前一天14：00----当天14：00）

①1/E ----灌肠后排便一次，0/E ----灌肠后无排便。

②11/E-----灌肠前有一次大便，灌肠后又排便一次。

③* -----大便失禁、“△”表示人工肛门（每页体温单节一日记录一次即可） 9

④*/E----清洁灌肠后大便多次

⑤昏迷且无陪人的患者，首日大便无法评估者在体温单上用“△”表示。

5、尿量：按护理常规或医嘱分次记录护理记录单，每24小时统计一次总量，填入体温单的在尿量后的其它排出量中，只记录尿量及大便之外的出量。需标明种类如胸引300、脑引300。当种类大于两种时只记量不写名称。排出量之尿量栏内。如为导尿，尿量则以“ml/c”记录之，小便失禁时用“*”表示。

6、总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，如首次统计不足24小时应按实际时数并要注明时数，如2100（18小时），下夜零点之后入院的病人，从入院时间到7：00时的出入量在护理记录单，不需要在体温单上记录。

7、血压、体重：按医嘱、护理常规或病情测量并记录，每周至少一次。入院或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”“轮椅”“卧床”或“制动”表示。入院当天应有血压、体重记录，期间因病情不能测量体重时，用“卧床” 表示。身高成人固定不变，不写卧床，写具体数值。换页时不再转写。每天测量血压两次以内的，记录于体温单上，两次以上记录于护理记录单上，不须再记录于体温单上，手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录与相应栏内。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免侧，其他特殊情况按医嘱执行。

8、皮试：皮试结果填写在当天相应栏内，阴性时用蓝笔“-”，阳性时用红笔填“+”，如为普鲁卡因皮试（+），并在体温单背面（第一页体温单的背面用红笔写上某年某日某时候某药敏试验阳性并注明两个感叹号！！、例“20xx年4月7日10:00青霉素药敏试验阳性！！”）、医嘱单、护理记录、病人一览表、门诊病历及床头卡记录，并在床头挂醒目标志牌。如同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依次纵形排列，同时多种皮试时，可填写在相邻的空格内，并填上皮试日期。根据医嘱用蓝色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”、链霉素简写“SM”、破伤风抗毒素简写“TAT”、碘过敏试验简写“I”、普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字 10

填写、例:PG皮试（-）、普鲁卡因皮试（-）。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。如遇几天后判断结果者（如PPD），

9、入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史后注明两个感叹号，例：“有青霉素过敏史！！”

10、排出量空白栏：每24小时（07:00-次日07:00）统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内、按医院要求记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”、“胃管引流”、“胸腔引流(左)／（右）”、“膀胱引流”、“T管引流”，如二栏填满，则在药敏试验栏填写，根据医嘱可将24小时的痰量、抽出液登记入空白栏。

11、住院周数：用蓝笔填写阿拉伯数字。

T、P、R、BP测量常规

1、新入院病人、手术病人连续三天常规测体温四次，正常者，以后每日测两次。体温≥37.5℃≤38.9℃者，每日测四次（06:00—10 :00— 14:00— 22:00），体温≥39℃及危重病人每四小时测一次，体温恢复正常三天后每日测两次。

2、手术病人，开出手术医嘱当天14:00，22:00，及次日06:00各测一次T，P，R，术日术前测血压，14岁以下测体重，术后回室测P，R，BP，局麻病人测一次，全麻病人每30分钟测一次至清醒和血压平稳为止，其他麻醉q1hx3或平稳或遵医嘱，术后连续三天测T，P，R，每日四次。

3、7岁以下儿童免测P，R，BP，7岁以上测P，14岁以上测BP（特殊情况除外），新生儿每周测体重2次，每周更换体温单时需增加年龄7天。

4、转科病人，接收科室应常规做“四查”（Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）并记录于体温单上，如果体温单填写“转入”的时间段内有监测数字填写，应将“四查”的数据记录于护理记录。

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（二）医嘱单

医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱

1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。 护理病历书写的基本规范

2、长期医嘱单：本单一律用蓝黑色笔书写。

（1）楣栏、起始栏、医嘱栏及停止栏皆由医生填写，由护士执行医嘱时检查医嘱内容是否完整、正确与规范，如有疑问与医生联系。长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。

（2）患者出院、死亡、手术或转科（由转入科室）应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“整理医嘱”。长期医嘱满3页后必须重整医嘱，必须要注明重整医嘱时间(由医生执行)。

（3）长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效。

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（4）签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名。如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。

（5）护士每天执行的长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历，保存时间由各医院根据实际情况自行决定（由所在科室保留1月）。

3、临时医嘱单:本单一律用蓝黑色笔填写。

（1）楣栏（同长嘱）

（2）开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。

（3）处理栏：护士执行临时医嘱后，在执行时间栏内填写执行时间并在签名栏签名（包括各种皮试）。

（4）临时备用医嘱（SOS医嘱）：在12小时内有效，一般只执行一次。执行后由护士填写执行时间及签名，并按临时医嘱输入电脑。 （5）临时医嘱有效时间在24小时内，超过24小时未执行，则自动失效，医生应用红笔在此项医嘱注明“取消”字样。

（6）指定时间执行的临时医嘱应严格在指定时间执行。

（7）如遇同一患者开一组输液（数行）医嘱，只须在第一行和最末行写明执行时间和签名，如只有两行的医嘱，必须两行均写上执行时间和签名。

（8）过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试阳性（+）”（+号用红笔书写）。

注：非立即执行的临时医嘱应签日期和时间，如手术医嘱第二天成间执行的医嘱。 13

（三）护理记录单

1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。

医嘱和护理级别

医嘱：病危、病重

护理级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理

⑴特级护理的标准

▽病情危重，变化大，随时需要抢救的患者；

▽各种复杂或新开展的大手术的患者；

▽重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者； ▽生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

如：严重烧伤，严重创伤，大出血，休克，脏器官移植术后，心外科手术后，气管切开，脏器衰竭（心、肺、肾、脑、肝）的患者

⑵一级护理的标准

▽病情趋向稳定的重症患者；

▽手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

▽生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

▽生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

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⑶二级护理的标准

▽病情稳定，仍需卧床的患者

▽生活部分自理的患者。

⑷三级护理的标准

▽生活完全自理且病情稳定的患者；

▽生活完全自理且处于康复期的患者。

2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，页码、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等（患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录）。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。

3、护理记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记；同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，保持一致性。

4、适用范围

护理记录单适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化、需要监护的患者。 ⑴危重患者（病重病危)、特别护理患者

⑵非病危、病重的一级护理患者；

⑶病情发生变化、有监护需求的患者；

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⑷手术、介入检查、特殊治疗或特殊用 药及处理者；

⑸医嘱需记录相应的客观指标者；

⑹各专科有特殊要求者；

⑺有自杀倾向的患者；

⑻有行为异常、精神障碍者。

⑼新入院患者、出院患者等。

5、护理记录单我院根据卫生部马晓伟副部长在20xx年召开卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知》简化护理文书书写，促进护士贴近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表格填写，能使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性，缩短护士记录时间。

6、护理记录单的书写

⑴楣栏部分

楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

⑵填写内容

①意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

②体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。如：36.5

③脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位

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④呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位

⑤血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑥血氧饱和度：根据实际填写数值。

⑦吸氧：单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

⑧出入量：

a.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

b.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

⑨皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

⑩管路护理：根据患者臵管情况填写，如静脉臵管、导尿管、引流管等。 ⑾病情观察及护理：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。

7、记录频次

⑴病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录（心电监护者至少每小时记录心电监测结果）。 ⑵手术当天要有术后护理情况的记录。

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⑶根据医嘱进行观察记录。

⑷根据专科特点和要求进行观察记录

⑸患者发生病情变化时，应当及时客观记录，并向医生汇报。

8、记录要求

⑴应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。

⑵书写内容要求

①特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价； ②病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等 （ 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出约30ml痰液，较稀薄。）

记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。

③手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

④需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。 ⑤根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均 18

需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。

⑥出入量计算方法

a.入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。

b.出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。

c.雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。

⑦护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。危重患者病情小结各医院自行规定。

⑧护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。

⑨如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。

⑩患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。

9.常见护理记录书写格式

新入：

年 月 日（时间在下医嘱时间之后，用２４小时格式书写）

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T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg

患者XX性，XX岁，因（主诉）XX于今日经门诊以（诊断）XX收入我科住院治

疗。患者于XX时XX分（方式）XX入病房,观其神志XX、舌质XX、舌苔XX、脉象

XX、专科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史，中医辨证为XX。遵

医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，已完成入院宣教。 护士签名

?入院后第２天

患者一般情况加伤肢病情观察，心电图B超、实验室相关检查情况是否完善、

治疗情况及有无不良反应。 护士签名： ?入院后第3天

患者二便情况加伤肢病情观察，饮食指导、早期功能锻炼，并发症的预防措施。

护士签名：

?手术前准备护理记录

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg

患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给

予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便

器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。

?前夜护理记录

患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适。

?术晨护理记录

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg（生命体征异常或经期者报告医生）

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患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，行留臵导尿术，插管顺利无阻力，尿道口无出血，引流出尿液约XXml，观尿色XX，质XX，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士核对无误后，将病人送入手术室。术毕回病房护理记录

（危重护理记录单）

患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术，术毕于XX时XX分(方式)XX回病房，观其神志XX、舌质XX、舌苔XX、脉象XX，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉尚未完全恢复（或正常），伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，观尿色XX，质XX，（或伤口负压引流管保持通畅，引流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱给予XX （医嘱内容），无不良反应，血氧饱和度为XX%。

加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。

?调班日间小结；停心电监护时总结或次日后夜总结，并将总出入量记录于体温单表格内。

?停心电监护护理记录

患者神志XX，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉XX，伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，（或伤口负压引流管保持通畅），静脉输液XX,遵医嘱停心电监护，转入《一般护理记录单》。

几种常见病情记录

?拔尿管的护理记录

患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水2000ml以上，预防尿路感染。患 21

者于XX时自解小便约XXml ,观尿色XX，质XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。 ?使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录

患者XX日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆，报告医生，遵医嘱给予XX以导泻处理，X时自解XX色、xx质、大便约XX克后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，易消化之清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟，促进胃肠道蠕动，预防便秘。

?输血的护理记录

患者神志XX，（病情现状）XX，遵医嘱给予输血治疗。XX 与XX两位护士核对无误后,现为病人输入XX型XX血XXml,限速为15滴/分，无不良反应。(输血15分钟内观察输血是否通畅，患者有无出现背心痛、腰痛、皮疹、寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊不适者，调节滴数为40—60滴/分并记录)

(四)手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。

内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

手术护理记录

(1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。

(2)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、 22

备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。

(3)手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。及时记录其名称和数量。

(4)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

(5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

(6)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。

(7)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生。

（8）“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。

（9)器械巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。

(10)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单臵于患者病历中送回病房。

(11)各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等经检验后应粘贴在手术护理记录单背面。

六、护理病历书写中的常见问题

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（一）影响记录真实性的问题

编造数据、涂改内容或提前记录（如：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载。8时30分已有09:00的血压及病情记录）

（二）影响记录准确性的问题

出入量记录及计算有误

书写笔误（如：护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符。如：Q2h，记录4h一次）

医生护士记录不统一（如：时间记录不准确：在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10:00，病程记录为11:00，医嘱尸体料理时间为9时30分，体温单记录为09:30）

（三）书写水平的问题

1、 关键点反应不详细、不及时或无记录（如：有护理措施缺乏评价，不能体现专科特点）。病情记录针对性不强，不能反映病情变化。

采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)

2、不使用医学用语，自造用语。

3、文字描述不准确（如：未使用规范的医学术语：腰背部发现三、四个包）。

4、 记录流水帐（如内容重点不突出，套话多，无病呻吟）。

如：患者护理记录每2小时书写一次：翻身、拍背、吸痰；生命体征平稳，未诉不适，安静入睡…；如：一患者护理记录中每隔两天书写一次：病人一般情况可，无不适主诉。

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5、记录中加入护士的主观判断，如：术后出血与术中止血不当有关；记录内容与医嘱不一；记录内容超出范围。

(四)书写不规范的问题

错字、别字、漏字；字迹潦草、无法辨认或涂改；不规范缩写：继观、慢扁、化扁；替别人签名。

（五）资料不完整的问题

缺项；记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）。

七、对策

认真负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义 的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。 记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。

规范护理行为，保证医疗安全。医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门常规和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德

（一）重视收集病历资料全面。

1、书写规范；2、完整；3、真实；4、准确。

（二）提高护理记录书写水平。

1、提高护士自身素质—加强责任心，不断学习。

2、主动巡视病房，提高观察病情的能力；

3、良好沟通能力；

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4、应用能力。

护理病历是护理人员对病人的病情观察和治疗实施护理措施的全过程的详实记录，护理文书可以说是一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。不但反映了护理人员日夜辛勤的工作，更反映了护士及医院的护理质量及技术水平。所以，护理病历书写是身为护士必须完成，且必须认真完成的工作内容之一。各级护士应当加强对护理病历书写的认识，以科学的、实事求是的工作态度认真书写，提高护理质量，保障医疗安全。

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