整体护理考核病历
（毕业实习生使用）
学 校： 安徽中医药大学
姓 名： X X X
带教老师： X X X
实习地点： 浙江省中医院
考核日期： 20## 年 11 月 18 日
浙江中医药大学附属第一医院
浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历
一、一般资料
床号 19-50 姓名 马正模 性别 男 年龄 82
婚姻 已婚 民族 汉族 籍贯(出生地)东阳
文化程度 不详 职业 农民 住址（工作单位） 东阳市千祥镇三联村西阳 医疗费用支付形式 省一卡通 入院日期/入院 2013—11—04/步行
二、医疗诊断、主诉
主诉：间断性肉眼血尿20余天。
诊断：1、膀胱肿瘤 2、左肾囊肿
三、现病史
患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。患者考虑后转我院就诊，门诊复查泌尿系B超，结果示：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。发病来神清，精神食欲可，大便正常。有高血压病史21年，现服用硝苯地平缓释片20mg bid降压，血压控制情况不详。否认食物药物过敏史。
四、既往史：
患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史随社会。
五、体格检查、
体温 36.8℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。神志／清，精神可，回答切题，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。五官端正，唇无发绀。颈软，甲状腺不大。心肺无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，未及反跳痛，肠鸣音4次/分，无亢进无减退。四肢脊柱无畸形活动正常，双下肢无水肿，神经系统（—）。专科检查：双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管径路无压痛，耻骨上无隆起无压痛。外生殖器无明显异常。
六、辅助检查
20##—11—03
红细胞（镜检）1＋ ﹑ 红细胞 144.6
20##—11—04
门诊B超：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。
20##—11—07
隐血﹢﹣ ﹑ 蛋白质1﹢ ﹑ 白细胞 2﹢﹑ 红细胞（镜检）1＋
白细胞（镜检）1﹢
六、治疗经过：
患者20##—11—04日入院，11月8日予硬麻下行膀胱部切术，留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿，术后予丹臣预防感染治疗，予止血芳酸止血，654-2解痉及止痛补液等治疗。11月12日拔出导尿管，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今。
七、目前情况
目前患者导尿管已拔出，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今，精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。
浙江中医药大学附属第一医院护理计划单
科别 泌尿外科 床号 9-30 姓名 马正模 住院号 453387
病人出院计划单
科别 泌尿外科 床号 9-30 姓名 马正模 住院号 453387
病程小结：患者，马正模，男，82岁，与20##—11—04号入院，主诉间断
性肉眼血尿20余天，住院检查诊断膀胱恶性肿瘤，与11—08日硬麻下行膀胱部
切术，术后留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿管，11—12日拔出导尿管，
剪短盆腔引流管，患者目前精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，
但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。
出院指导：①适当锻炼，增强体质，避免风寒发热。②病人保持
丰富的膳食，多使用纤维素及维生素的食物，预防便秘，加强营养，同时避免
刺激膀胱尿道，引起刺痛。③家属多安慰患者，加强沟通，提供情感支持，帮
助患者树立信心。④若患者术后坚持膀胱灌注化疗药物，及时向患者讲述化疗
的不良反应，避免患者心理恐慌，同时定期复查。
2013 年 11 月 17 日
第二篇：护理疑难病例模板
附：
科护理疑难病例
一、患者基本信息：
床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号
二、主要病史（主诉、现病史、既往史、过敏史、查体体征、阳性检验检查、入院评估情况、家庭社会经济情况、心理状况等）
三、病程经过
四、治疗护理经过
五、主要护理问题
六、护理措施及护理评价
七、该病例中存在的护理难点，拟解决的护理思路。（分条书写）