护理病历首页              _（表1）

科别        病室      住院号                    入院时间      年   月   日   时

一、一般资料

姓名           性别：男 女     年龄   岁      身高    cm  体重    kg     民族      籍贯    

家庭住址                                      联系方式               职业      

婚姻：已  未  离 丧 其它       资料来源：患者 家属 其它入院方式：步行 扶行 轮椅 平车

入院诊断：                                                                                  

二、主观资料

1.简要病史

(1)入院原因：(主诉+简要现病史)                                                               

                                                                                             

(2) 既往疾病史(医疗诊断+时间+是否痊愈)无  有                                                

(3)用药史(长期用药史，目前用药情况) 无  有(药名，剂量，用法                                     )

(4)过敏史： 无   有        药物                    食物           花粉         其它              

(5)家族史： 无   有                                                                           

(6)嗜好：   无   有        吸烟史       年    支/天，饮酒史     年    两/天，其他            

(7)月经生育史：初潮   岁 每次持续  天 周期  天 末次月经日期        绝经年龄     孕产史         

2.生活状况及自理程度

饮食情况                           大便情况                          睡眠情况

饮水情况                          小便情况                           自理情况

3.心理社会状况

人格类型：        独立/依赖  紧张/松弛  主动/被动  内向/外向

精神情绪状态：    情绪稳定 焦虑  紧张  恐惧  抑郁  其它

对疾病认识：      了解  不了解  部分了解  完全了解  希望了解  不希望了解

医疗费用支付情况： 自费   公费 （大病统筹  医疗保险  商业保险）

其它(描述):        就业状态  角色问题  住院顾虑  适应能力 对现实态度 宗教信仰 社交

                                                                                         

三、客观资料

辅助检查 (以阳性结果为主) ：                                                               

                                                                                         

                                                                                         

四、身体评估                                _（表2）

责任护士          

                                          收集时间          

                                 护理计划单                          _（表3）

姓名                   科室            床号                住院号

                护理记录单          _（表4）

姓名             科室                病室             床号               住院号

             健康教育计划        _（表5）

姓名                科室               病室               床号              住院号

备注：学习能力：  良好A    一般B      差C

宣教效果：  能复述/依从性好 A   部分复述/部分依从B    不能复述/依从性差C

      宣教方式：口头、书面、集中PPT讲解、观看视频

               疾病知识            _（表6）

              出院指导            _（表7）

姓名                科室               病室               床号              住院号

1.用药指导

2.饮食指导

原则、三要、三忌

原则：易消化、易咀嚼的清淡饮食、少食多餐

三要：要细嚼慢咽、要定时定量、要规律干净

三忌：忌暴饮暴食、忌辛辣刺激、忌烟酒浓茶

饮食类型：普食  软食   半流食   流食

宜进食(高热量  高蛋白  高维生素  高纤维素 低蛋白  低脂肪  低胆固醇  低盐  低钠  低嘌呤)

多食(鱼  肉  鸡  蛋  牛奶  豆制品  绿叶蔬菜  水果 植物油)

少食(鱼  肉  糖  盐  蛋白质  动物脂肪  动物内脏  豆制品  粗纤维  海产品   腌制食品)

禁食(油炸食品  坚硬食品  含碘食品)

3.日常活动

活动量：

活动形式：

限制活动：

4.特殊指导

5.如出现下列症状之一，需及时就医

6.复诊时间                                     地点                                    

患者/家属签字                        

指导者签字               

带教教师签字                      

                                           

                                年   月   日

第二篇：护理病历样本

                        护理病历首页              _（表1）

科别    普外    病室 05     住院号  231044                  入院时间  2013    年 03  月 24  日 10  时

一、一般资料

姓名杨洋      性别：男√女 年龄 18  岁  身高 170   cm  体重 52   kg民族汉    籍贯威县    婚姻：已  未√  离 丧

职业学生   文化程度：文盲 小学 中学√大学  资料来源：患者√家属 其它 入院方式：步行 扶行√轮椅 平车

入院诊断：阑尾炎。                                                                             

二、主观资料

1.简要病史

(1)入院原因：(主诉+简要现病史)   主因右下腹疼痛2天，右下腹持续性腹痛，阵发性加重，无其他部位放射，伴有恶心，无呕吐                                                            

                                                                                             

(2) 既往疾病史(医疗诊断+实践+是否痊愈)无√有                                                 

(3)用药史(长期用药史，目前用药情况) 无√有(药名，剂量，用法                       )

(4)过敏史： 无√   有        药物                食物               其它               

(5)家族史： 无√   有                                                                           

(6)嗜好：   无√   有        吸烟史       年    支/天，饮酒史     年    两/天，其他            

(7)月经生育史：初潮   岁 每次持续  天 周期  天 末次月经日期        孕产史       绝经年龄      

2.生活状况及自理程度

饮食情况                           大便情况                          睡眠情况

饮水情况                          小便情况                           自理情况

3.心理社会状况

人格类型：        独立√/依赖  紧张/松弛 √ 主动/被动  内向/外向√

精神情绪状态：    情绪稳定 焦虑  紧张√  恐惧  其它

对疾病认识：      了解  不了解  部分了解√  希望了解  不希望了解

医疗费用支付情况：公费  自费√ 大病统筹  医疗保险  商业保险

其它(描述):        就业状态  角色问题  住院顾虑  适应能力 对现实态度 宗教信仰 社交

                                                                                          

三、客观资料

辅助检查 (以阳性结果为主) ：     B超血常规  凝血四项  术前十项                                                         

                                                                                         

                                                                                          

四、身体评估                                _（表2）

责任护士  牛群书        

                                          收集时间  20##-03-29        

                                 护理计划单                          _（表3）

姓名   杨洋                科室   普外         床号 17               住院号231044

                护理记录单          _（表4）

姓名             科室                病室             床号               住院号

             健康教育计划        _（表5）

姓名                科室               病室               床号              住院号

备注：学习能力：  良好A    一般B      差C

教育效果：  能复述/依从性好 A   部分复述/部分依从B    不能复述/依从性差C

               疾病知识            _（表6）

              出院指导            _（表7）

姓名                科室               病室               床号              住院号

1.用药指导

2.饮食指导

饮食类型：普食  软食   半流食   流食

宜进食(高热量  高蛋白  低蛋白  低脂肪  低胆固醇  低盐  低钠  低嘌呤)

多食(鱼  肉  鸡  蛋  牛奶  豆制品  绿叶蔬菜  水果 植物油)

少食(鱼  肉  糖  盐  蛋白质  动物脂肪  动物内脏  豆制品  粗纤维  海产品   腌制食品)

禁食(辛辣刺激性食物  油炸食品  坚硬食品  含碘食品  不新鲜食品)

进食方式(控制主食量每日   两   少食多餐  忌暴饮暴食)

3.日常活动

活动量：

活动形式：

限制活动：

4.特殊指导

5.如出现下列症状之一，需及时就医

6.复诊时间                                     地点                                    

患者/家属签字                       

指导者签字               

带教教师签字                      

                                            

                                年   月   日