寻甸县慢性病自我管理小组实施方案
根据《寻甸回族彝族自治县创建慢性非传染性疾病综合防控示范县工作实施方案》的相关要求，结合我县实际，在全县范围内开展“慢性病自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下方案：
一、工作目标
建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式；仁德街道要建立运作比较规范的“慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”；其余各乡（镇）要结合工作实际，按要求建立并开展相应活动。
二、成立自我管理小组的基本条件
1、参加小组活动人数5—6人；
2、在参加者中确定组长一名；
3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；
4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；
5、每个小组确定专业指导医生一名；
6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；
7、有针对性地拟定活动内容、形式；
8、活动有计划、有记录、有小结；
9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。
三、统一认识
建立社区“慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”是创建示范县的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作
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是一项群众性的健康行动，切入点离不开群众，形成全民参与的模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为。各乡（镇）、街道要认真做好组织协调工作，发挥相关职能部门的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。
三、明确职责
1、疾病预防控制中心
a、指派专人负责县级层面的师资培训
b、负责对高血压自我管理工作的业务指导
2、社区卫生服务中心
a、指派专人负责此项工作
b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划
c、根据小组的意见和建议，尽可能的提供针对性地培训、指导和服务
d、负责日常血压测量、登记
e、每年对血压计的校验
3、居委会
a、指派专人负责此项工作
b、负责招募志愿者和参加者
c、提供活动必要的场所
d、负责联络与信息沟通
4、组长
a、负责日常活动的开展、组员的管理
b、了解、汇总组员的各类健康需求
c、定期与指导医生沟通
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d、做好日常活动的记录、资料整理归档
四、进度安排
1、20xx年8月1日—15日
（1）完成对组长的培训
（2）招募参与者；组建活动小组
（3）确定活动场所，配备设施
2、20xx年8月16日—30日
（1） 制定年度工作计划
（2） 完成课程培训内容
3、20xx年9月1日开始
（1）开展日常活动
（2） 组织交流活动
（3） 及时反馈活动信息，收集典型事例，推广经验
（4）活动小结和组织评估
（5）拟定下一年主要活动计划
四、工作要求
1、县级层面实行双月例会制度，定期组织各乡（镇）、街道负责人员交流、汇报每个阶段高血压自我管理小组工作开展情况。
2 、活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。
3、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。
4、每次活动情况及时上报。
二O一二年七月二十六日
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附件一：参加“慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压市民自我管理小组”的邀请信
附件二：高血压自我管理小组组员健康状况评价表
附件三：高血压自我管理小组组员做事自信心测评
慢性病综合防控示范县创建工作领导小组办公室
附件一：
参加“慢性非传染性疾病综合防控示范县—慢性病市
民自我管理小组”的邀请信
亲爱的居民朋友：
为进一步推进本县慢性非传染性疾病综合防控示范县建设的各项工作，帮助市民提高高血压自我管理的技能和信心，更有效地控制血压，将在街道、乡(镇)开展一项新型的健康教育项目—高血压市民自我管理。本街道、镇打算在近期成立“慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压市民自我管理小组”。该自我管理小组是通过请专家先培训小组长，他们本身也是高血压患者、和大家住在同一社区，然后由小组长组织、指导5—6人的活动小组，共同学习如何进行高血压的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。
●参加该自我管理小组有什么好处？
它可以帮助您树立管理高血压病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟戒酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。更重要的是参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友相互交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。
●怎样加入该自我管理小组？
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如果您是经医生确诊的高血压病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-80岁之间都可以参加。开始时只要您每星期有1.5小时的空余时间参加培训，且能坚持6次课，以后参加定期的小组活动。参加小组活动免费。
如您有意，请于20xx年8月1日—15日之前到仁德社区卫生服务中心报名参加。
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仁德街道办事处 年7月28日 2012
附件二：
高血压自我管理小组组员健康状况评价表
姓名： 日期： 年 月 日
住址： 路 弄 号 室
出生日期： 年 月 日， 性别：□女 □男
患慢性病情况
□高血压病 □糖尿病 □心肌梗塞 □心绞痛 □充血性心衰 □缺血性卒中（脑梗塞） □脑溢血
行为、习惯
1．体力活动
在过去的一周内（即使不是典型的一周），您总共花了多长时间（就整个一周而言）在以下几项？
没有 每周不到 每周30- 每周1 每周3小
30分钟
上 60分钟 -3小时 时以
1.1散步/慢跑 0 1 2 3 4
1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4
1.3骑自行车 0 1 2 3 4
1.4跳舞，太极舞，十八法，
爬楼梯等运动 0 1 2 3 4
1.5其他耐力锻炼
如 0 1 2 3 4
2．您多长时间测量一次血压？
A．一周 B.一个月 C.三个月 D.六月月 E.十二个月 F.一年以上
3.您通常每天吃多少水果？
□根本不吃水果 □不是每天吃水果 □每天1个 □每天2个 □每天3个 □每天4个 □每天5个或更多
4．您通常每天吃多少蔬菜？
□根本不吃蔬菜 □不是每天吃蔬菜 □每天1两 □每天2-4两 □每天5-7两 □每天8-9两 □每天1斤或更多
5．您现在是否吸烟？□是 □否
如果吸烟，您平均每天吸烟 支？
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附件三：
高血压自我管理小组组员做事自信心测评
您能克服高血压对日常生活的影响吗？
对下列每个问题，请根据您的实际情况，选择相应的数字。
1.因患高血压所产生的疲劳，对您日常 毫无
︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ 非常
生活有影响吗? 影响 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 影响
2.因患高血压所引起的身体不适或疼痛， 毫无
︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ 非常
对您日常生活有影响吗？ 影响 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 影响
3.因患高血压所引起的情绪低落， 毫无
︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ 非常
对您日常生活有影响吗？ 影响 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 影响
4.您现有的任何其他症状或健康 毫无
︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ 非常
问题对您日常生活有影响吗？ 影响 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 影响
5.您认为参与高血压病自我管理活动， 毫无
︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ 非常
可以减少看病的次数吗？ 影响 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 影响
6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调 毫无
︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱非常
整（如，少盐、少脂肪，加强锻炼）， 影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
影响
来降低高血压，会影响您的日常生活吗？
测 量
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第二篇：慢性病患者自我管理工作实施方案
慢性病患者自我管理工作实施方案
各村卫生室：
根据《宁夏慢性非传染性疾病综合防控示范区工作 》和《市疾病预防控制中心20xx年慢性病防控工作安排》的通知，我院制定了《慢性病患者自我管理工作实施方案》，现印发给你们，望遵照执行。
1、 工作目标
通过社区倡导、村（居）委会、单位实施、专业医疗机构指导的工作原则，以点带面，分阶段实施，全面建立各村患者自我管理小组。进一步建立和完善工作机制，以患者自我管理小组为载体，把慢性病患者纳入管理，积极探索“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性疾病防治的工作模式，并不断拓展内涵，通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进市民建立有效的健康生活方式、预防慢性病的发生或控制、延缓其并发症
二、基本要求
1、参加小组活动人数10—15人；
2、在参加者中确定组长
3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；
4、每个小组确定专业指导医生一名；
5、每月组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；
6、有针对性地拟定活动内容、形式；
7、活动有计划、有记录、有小结；
三、实施步骤
各村、社区以慢性病群防群控为切入点，动员我村（居）委建立健康自我管理小组，本年度建立2个患者自我管理小组，逐年增加，。每年至少开展6次活动，并按照实际情况不断发展小组人员，进一步扩大覆盖受益人群。同时在积极开展以高血压、糖尿病为主的患者自我管理的基础上，逐步把肿瘤等慢性病的预防和控制纳入到健康自我管理小组的工作范畴中。
四、活动频率
第一阶段：新建立的健康自我管理小组。授课以《慢性病自我管理宣传手册》、《健康素质66条》、《健康生活方式核心信息》等健康知识为主要内容，6周完成，期间按照基本情况调查，制定个人实施计划，根据组员要求可以增加健康讲座的内容。
第二阶段：监测小组组员个人目标实施的情况，定期实行实施效果评估。“结对”行为的改变，开展自主性的活动，促进个人目标实施效果的体现。新建立的小组自主活动每月组织一次。
五.职责分工
1、乡镇、卫生院
1）负责辖区内村（居）委、单位的沟通、协调工作，提供活动必要的场所；
2)建立相关的督导制度、例会制度和激励制度，指派专人负责此项工作；
3)全面负责辖区的高血压三级管理工作及35周岁以上人群测量血压工作；将35岁以上人群的测量血压工作作为乡镇、社区卫生服务站的常规工作，并进行登记。对新发现的高血压人群要有计划的纳入到健康自我管理小组；
4) 指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行效果评估；负责对社区健康自我管理小组的6个课时业务培训或对村卫生室医生进行业务培训，培养师资骨干；
2、组长
1）负责日常活动的开展、组员的管理
2）了解、汇总组员的各类健康需求
3）定期与指导医生沟通
4）做好日常活动的记录、资料整理归档
5）、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。
6）每次活动情况及时上报至卫生院。
高血压自我管理小组组员健康状况评价表
姓名： 日期： 年 月 日
住址： 路 弄 号 室
出生日期： 年 月 日， 性别：□女 □男
患慢性病情况
□高血压病 □糖尿病 □心肌梗塞 □心绞痛
□充血性心衰 □缺血性卒中（脑梗塞） □脑溢血
行为、习惯
1．体力活动
在过去的一周内（即使不是典型的一周），您总共花了多长时间（就整个一周而言）在以下几项？
没有 每周不到 每周30- 每周1 每周3小
30分钟 60分钟 -3小时 时
以上
1.1散步/慢跑 0 1 2 3 4
1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4
1.3骑自行车 0 1 2 3 4
1.4跳舞，太极舞，十八法，
爬楼梯等运动 0 1 2 3 4
1.5其他耐力锻炼
如 0 1 2 3 4
2．您多长时间测量一次血压？
A．一周 B.一个月 C.三个月 D.六月月 E.十二个月 F.一年以上
3.您通常每天吃多少水果？
□根本不吃水果 □不是每天吃水果 □每天1个 □每天2个 □每天3个 □每天4个 □每天5个或更多
4．您通常每天吃多少蔬菜？
□根本不吃蔬菜 □不是每天吃蔬菜 □每天1两 □每天2-4两 □每天5-7两 □每天8-9两 □每天1斤或更多
5．您现在是否吸烟？□是 □否
如果吸烟，您平均每天吸烟 支？