城北乡慢性病患者自我管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，为了加强我乡居民慢病自我管理意识，根据金安区《“健康之家--高血压患者自我管理小组”工作计划》要求，我院结合实际情况，制定本年度工作计划。现计划如下：

一、工作目标

建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式。根据我乡工作实际，20xx年底在我乡东城村建立一个高血压自我管理小组。

二、工作内容

（一）协助村里新建一个小组，确定正副组长；并积极开展活动，使小组处于运转状态。

（二）培育健康促进志愿者

以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。

三、工作要求

1、20xx年内完成自我管理小组的成立工作，要求小组成员在20名以上，年龄在35-75周岁之间。

2、自我管理小组在年内至少举办1次活动。

3、在参加者中确定组长和副组长各1名，并对其进行工作培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。

6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。

四、工作安排

（一）20xx年11月 组织医务人员对慢性病管理小组进行工作培训。

（二）20xx年12月

1、进行一次小组活动。

2、开展总结（内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。

五、总体要求

（一）要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。

（二）加大投入，形成氛围。

各中心要制定具体的工作计划，加大宣传力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。

（三）整合资源，部门配合。

要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作积极性，共同推进。

（四）明确重点，加强管理。

要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。

第二篇：慢性病患者的自我管理

慢性病患者的自我管理

ＭＡＲＹ　ＴＨＯＥＳＥＮ　ＣＯＬＥＭＡＮ，　Ｍ．Ｄ．，　ＰＨ．Ｄ．，　ａｎｄ　ＫＡＲＥＮ　Ｓ．　ＮＥＷＴＯＮ，　Ｍ．Ｐ．Ｈ．

（中国医科大学七年制　　周泓旭　　译）理质量的提高。健康教育则是指对某一种疾病的知识指导。自我管理教育与传统的健康教育是不同的，通过自我管理教育，可以帮助病人了解疾病的形成、自我管理与疾病的相关性以及要达到的目的等（表１）。

随着全球预期寿命的增长，环境风险的增多，如吸烟、不健康的饮食、缺乏体格锻炼以及空气污染等，慢性病呈现出流行态势。在美国，大约１２０００万人有１种或２种慢性病，占用了７０％～８０％的卫生保健费用；２５％享受医疗保险的人有４种或更多的慢性病，占用了美国医疗保险费用的２／３。大多数慢性病患者，如高血压、糖尿病、高血脂、慢性心力衰竭、哮喘和抑郁症等，未得到充分的治疗。

患者健康教育的根本理论是增加患者对疾病的认识，引起行为的改变，从而改善临床结局。患者自我管理教育的根本理论是自我疗效，使患者确信自己能够实现一种特效行为，从而成功地减轻症状，提高临床治疗效果。通过对患者自我管理的支持，使初级卫生保健专业人员的角色发生了转变，从单纯的发布信息，转变为帮助病人建立自信心，做出能够提高自我管理质量和临床疗效的选择。典型的患者教育是专业的健康保健人员进行的；而健康保健专业人员、办公室管理人员、领导和其他患者都能够教授和支持自我管理。

慢性病患者的自我管理分为３种类型，即：医疗管理、角色管理和

情绪管理。医生应该为患者自我管理提供更多的支持，包括３个方面的内容，即：①构建患者和医生的互动模式，包括制定目标、解决问题的策略；②改革工作体系；③对患者自我管理中存在的问题提供培训。

关　　键　　词：慢性病；自我管理；健康　　　　　　　　　　　指导中图分类号：Ｒ１９文献标识码：Ａ

文章编号：１６７２－７１８５（２００８）　　　　　　　　　　　０７－００３８－０４

２　　医生的实际应用

目前，医生能够将慢性病患者的自我管理用于日常实践的方法有很多。值得注意的是，要从对临床结果的关注转移到提供关于慢性病日常问题的帮助。表２总结了医生对于慢性病患者自我管理提供支持的方法，更多的具体方法将在下面讨论。２．１　　动机面谈　　通过动机面谈，使患者暴露出他们的困惑，从而帮助其作出个性化的决定。访谈者通过直接提出问题和认真倾听的方法，鼓励患者积极参与。会谈中提出的问题应是启发性的，如：“如果您得了糖尿病（或哮喘），您会担心什么？”“很多患者在药物治疗中存在一些问题，您的问题是什么？”“自我

１　　自我管理支持与健康教育

医生对患者自我管理的支持是慢性病管理的重要组成部分。越来越多的证据表明，患者的自我管理减少了住院治疗、急诊的使用以及总的医疗费用。在慢性病管理中，尽管病人的自我管理、医生对自我管理的支持以及健康教育经常交替开展，但是其意义是不同的。自我管理是病人处理慢性病所必需的能力，包括对疾病症状的认识、治疗以及生活方式的改变等。有效的自我管理，不仅可以使患者能够了解自己的病情，维持满意的生活质量，还可以对其行为和情绪方面进行有效的调节。医生对自我管理的支持是社区卫生保健的重要内容，目的是促进病人的自我管

表１　　传统的健康教育与自我管理教育的内容

　　　　内容　　　　　　　　　　　　传统的健康教育　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自我管理教育主题　　　　　　　　　　与疾病相关的信息和技巧基础理论　　　　　　影响疾病控制的问题

解决问题的技巧

与疾病有关或无关的患者的个性化问题及　　其经历

与疾病的关系　　具体的疾病信息

影响慢性病控制最终结果的技巧

根本理论　　　　　　通过具体的疾病知识，导致行为增强患者改善个人生活质量的行为能力，从　　　　　　　　　　　　　　　　的改变，产生良好的临床结局　　而产生良好的临床结局目标　　　　　　　　　　通过依从行为的改变来改善临　　　　　　　　　　　　　　　　床结局

培训者　　　　　　　　专业的健康保健人员

慢性病管理团队中的专业的健康保健人员、　　领导者或其他病人

通过提高自我疗效来改善临床结局

ZHONGGUO SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI　　２００８，１５（７）

表２　　支持慢性病患者自我管理的步骤

医生的作用

　　自我管理中涉及的影响健康的问题和医疗障碍

　　通过询问患者个性化的问题和倾听患者的回答，从患者的角度确定问题　　包括目标的建立、计划的实施和解决问题的策略，解决病人近期的顾虑　　使患者与社区的自我管理资源建立联系　　提供自我管理的培训实践中的改革

　　通过电话或电子邮件对病人的行动计划和目标进行系统的随访　　提供包括自我管理培训的团体访视

　　在作访谈计划时，应安排出时间介绍自我管理的任务

对慢性病患者提供支持的另一种方法。有研究显示，护士每周打一次电话、医生每月一次电话，能有效控制糖尿病患者的血糖和体重。条件允许的地区，可以通过网络进行跟踪随访。

２．４　　社会干预　　家庭医生应该向慢性病患者提供相关社会资源的信息，如地区医疗机构、商会、其他社会团（如关节炎基金会、肺病协会）。目前，许多社会团体都提供训练计划、自我帮助团体、患者健康教育课程和自我管理计划等。医生作为服

管理就像是一项试验，它会使您更有效、更满意地管理您的疾病。请告诉我一个您尝试过但效果不好的自我管理试验。”“您能否设想一下，如果您所尝试的自我管理试验效果很好，您是否会继续坚持？”向患者询问一些有启发性的问题，并对其回答进行讨论，常能帮助揭示重要的自我管理问题。已经证实，这种会谈方法能够有效防止酒精依赖患者的复发。

２．２　　识别障碍　　慢性病常伴随其他疾病，会对自我管理成功与否产生明显影响。被问及自我管理的障碍时，慢性病患者经常引用这样的例子，如：一种疾病的症状加重了另一种疾病，或治疗一种疾病时加重了另一种疾病的病情，或多种药物治疗所产生的问题。医生要帮助患者制定能应对各种现实挑战的目标，而不是以疾病为导向的目标。例如：一名同时患有糖尿病和哮喘的患者，为了控制糖尿病而去加强体育锻炼的能力有限。作为医生，更关注糖化血红蛋白水平的降低，而患者更关注呼吸锻炼带来的生活舒适度的改善。另外，医生还应能够识别选择药物治疗中的障碍，如：糖尿病患者未治疗的抑郁情绪可能成为有效自我管理的障碍。医生应该能够对抑郁情绪作出评价，并制定治疗

方案，将其作为糖尿病患者治疗报告中对慢性病自我管理支持的一部分。

文化水平低是患者积极参与自我管理的另一个障碍，慢性病患者在健康方面的受教育水平与临床治疗效果的好坏有密切联系。要求患者复述已经给他们的信息是确定患者是否存在误解的简单方法。另外，向患者提供一些清晰的指导和信息，例如如何监控症状、如何使用测量工具以及如何服药等，这将会使患者比较容易地参加目标的制定和计划他们的行动。

２．３　　实践中的改革　　医生能通过一些不同于传统健康指导的实践给予慢性病患者自我管理更多的支持。将集体访视列入疾病治疗的时间表，使比较严重的慢性病（如糖尿病、心脏病）患者可以和病情类似的患者一起讨论他们的自我管理，以使其对集体访问产生兴趣。同时，要安排３０～４５ｍｉｎ的个人会谈时间，使医生和患者有足够的时间探讨药物治疗中存在的问题，如症状的控制和潜在的并发症，也有足够的时间制定目标，为完成这些目标安排计划，解决角色和情绪管理中的问题。办公室的工作人员或其他专业的卫生保健人员都能帮助患者完成计划中的会谈任务。系统的随访是

务的导向者，应引导患者注意这些信息，充分利用办公室的可用空间，使一些社会团体参与到慢性病患者的管理。

２．５　　资源　　自我管理的支持工具是对医生与患者的指导，使他们通过讨论确定目标、完成目标的步骤、需要克服的障碍、克服障碍的计划、需要获得的资源等。目标训练模型（图１）通常被用来指导制定目标时的交谈，可以引导患者制定可行的个人行动计划。如果患者对完成行动计划缺乏信心（即：在０～１０级的评分中＜７，１０是非常自信，０是没有任何自信），医生应作为患者的合作伙伴，帮助患者修正计划，使患者增强完成计划的信心。

个人行动计划（图２）可以帮助慢性病患者建立学习新行为的行动计划，如：加强体育锻炼、制动、糖尿病分区管理（图３）等。以糖尿病分区管理为例：按患者的症状和体征，将其分为绿色、黄色和红色区域来管理。绿色区域表示病情稳定、控制良好；黄色区域表示需要注意，并建议重新回到控制步骤；红色区域表示需要引起医生密切关注的病情危险期。在社会资源匮乏时，上述的这些方法就更重要了。

中国实用乡村医生杂志 ２００８年第７期（第１５

图１　　目标训练：医生和患者的一种慢性病自我管理工具

个人行动计划

姓名：　———————————————————————————日期：　———————————————————————————联系电话：　—————————————————————————我想要发生的变化是：　———————————————————————————————————————————————————我下个月的目标是：　————————————————————————————————————————————————————行动计划

为了实现目标，我将要采取以下步骤（包括什么时间、在哪儿、做什么、如何做和多长时间做一次）：

—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

在我达到目标过程中会遇到的困难包括：

　——————————————————————————————　——————————————————————————————为了战胜这些挑战，我的计划是：

　——————————————————————————————　——————————————————————————————为了达到目标，我需要如下支持和资源：

　——————————————————————————————　——————————————————————————————我能够达到目标的信心是（分为０～１０级，其中，０级是没有任何自信、１０级是非常自信）：　　　————————————————————　　　　　　　　　　　　　　　　　　复查时间：　———————————————　　　　　　　　　　　　　　　　　　医　　　　生：　———————————————

图２　　个人行动计划：帮助慢性病患者建立一个学习新行为的计划

ZHONGGUO SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI　　２００８，１５（７）

糖尿病分区管理

绿色区域：控制良好　　?糖化血红蛋白＜７％

　　?平均血糖水平＜１５０ｍｇ／ｄＬ（８．３ｍｍｏｌ／Ｌ）　　?多数空腹血糖水平＜１５０ｍｇ／ｄＬ（８．３ｍｍｏｌ／Ｌ）

绿色区域的意义：

　　?您的血糖水平在控制范围内　　?继续按医嘱服药　　?继续常规监测血糖　　?保持健康饮食习惯　　?坚持复诊

黄色区域：注意

　　?糖化血红蛋白７％～９％

　　?平均血糖水平＜１５０～２００ｍｇ／ｄＬ（８．３～１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ）　　?多数空腹血糖水平＜２００ｍｇ／ｄＬ（１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ）　　如果您进入了黄色区域，请与您的健康保健机构密切合作

黄色区域的意义：

　　?您的血糖水平提示，你需要调整用药　　?改善您的饮食习惯　　?增加您的活动量

　　如果在您的活动量和饮食习惯改变后，多数血糖水平未减低，　　　　请给您的医生打电话

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医生：——————————————　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话：——————————————

红色区域：停止原方案，重新考虑方案　　?糖化血红蛋白＞９％

　　?平均血糖水平＞２１０ｍｇ／ｄＬ（１１．７ｍｍｏｌ／Ｌ）　　?多数空腹血糖水平＞２００ｍｇ／ｄＬ（１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ）　　如果您进入了红色区域，请立即给医生打电话

红色区域的意义：

　　?您需要医生重新对您的病情作出评估

　　?如果您的血糖水平＞—————————————————　　请遵循以下建议：　———————————————————　　————————————————————————————　　————————————————————————————　　请给您的医生打电话

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医生：——————————————　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话：——————————————

图３　　糖尿病的分区管理：“红色尾灯”工具

（译自：Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｆａｍｉｌｙ　Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ，２００５，７２（８）：１５０３－１５０９）

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世界人口日的由来

２００８年７月１１日是第１９个世界人口日。１９８７年７月１１日，南斯拉夫的一个婴儿降生，被联合国象征性地认定为是地球上第５０亿个人，并宣布地球人口突破５０亿大关。联合国人口基金倡议将这一天定为世界５０亿人口日。联合国人口基金决定从１９８８年起，把每年的７月１１日定为世界人口日，以提高人们对世界人口问题的重视。

联合国人口基金已将今年世界人口日的主题确定为“这是一种权

利，让我们将它变成现实”。联合国人口基金执行主任欧拜德在２００８年世界人口日发表的声明说：“我们必须合力推进妇女的权利，确保在２０１５年前实现人人享有生殖健康服务。生殖健康服务可保护妇女、母亲及其婴儿的健康。如果每名妇女在其一生中，尤其是怀孕及分娩时，均能享受到医疗卫生服务，那么孕产妇死亡及残障率将会大大降低。有３项生殖健康服务对于孕产妇健康尤为关键，即：分娩时获得技能熟练人

员的护理、紧急产科护理及计划生育来确定生育时间和生育间隔。”根据联合国人口基金世界人口日的主题，国家人口计生委确定我国今年的宣传活动主题为“生殖健康是一种权利，让我们将它变成现实”。

预计到２０５０年，世界人口将达９３亿。人口的增长，将直接引起消费需求的增加，导致耕地面积增加、其他物种灭绝、环境污染等一系列的生态失衡。控制人口增长刻不容缓。

中国实用乡村医生杂志 ２００８年第７期（第１５