慢病自我管理平台

★产生背景

随着我国社会经济的快速发展、人口老龄化不断加剧，疾病谱发生明显变化，慢性病已经成为危害我国居民健康的第一大杀手，诸如心脑血管疾病、糖尿病、抑郁症等是我国乃至全球的公共卫生问题，每年吞噬着数百万的生命，据卫生部统计资料显示，20##年我国已有2.7亿名慢性病患者，并且每年新增1600万名，相当于一个中等国家的人口总数；我国每年有643万人死于慢性疾病，占每年死亡人数的80%。

　　慢性病是由于患者自身的行为和环境因素所致的健康问题，传统的医疗保健服务作用有限且费用昂贵，同时其预防性干预和卫生保健活动通常需要长期在社区和家庭执行，患者及其家属不可避免地成为管理慢性病的主要承担者—即成为慢性病自我管理者。慢性病自我管理是指用自我管理的方法来控制慢性病，即在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防或治疗性的卫生保健活动，其实质为患者健康教育项目。它通过一系列健康教育课程教给患者自我管理所需知识、技能、信息、正确的健康理念以及医患交流技巧，来帮助慢性病患者在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活所带来的各种躯体和情绪方面的问题。

慢性病自我管理方法在美国、英国、澳大利亚等发达国家的历史有20多年，已经成为一种由政府出资，提供给愿意参加的患者和家属的常规社区服务。而我国慢性病自我管理应用起步较晚，其教材主要参考，甚至照搬国外文献。由于国内外文化背景和生活方式差异，该类教材在我国难以推广，且效果不大理想。因此，探索一套适合中国国情和居民生活方式特点，科学有效、循证可行、通俗易懂的慢性病自我管理新方法势在必行。正是在这样的大背景下，重庆市真源医药信息有限公司研制了慢病自我管理平台。

★简介

就是采用先进的触摸屏技术和网络通信技术相结合的模式搭建的人机交互管理系统。通过人机互动，开展以慢性病危险因素控制为核心内容的人群健康生活方式行动，传授合理膳食、适当运动、控烟等慢病预防控制知识，提高人们慢病知识知晓率和自我保健意识，促其掌握慢性病防治，控制危险因素的技能。去年8月研制成功，9月15日就在重庆沙区医疗机构服务群众，9月底接受国家专家组“检阅”，受到好评，并已申报了两项发明专利。

★核心内容
　　“平台”将医学科学技术与高、新科技有机结合，把影响健康的主要健康危险因素——不健康的饮食和能量过剩、体力活动不足作为控制与管理目标，把世界卫生组织提出的健康四大基石“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”从定性的理论变成量化的手段与措施，形成了一套行之有效的以“慢病防治自测、吃动平衡自查、心理健康自评”为核心内容的行为干预服务模式。

★服务系统
　　即社区慢病防控、动吃平衡自查、慢病防治自测、心理健康自评，现分别叙述如下：
　　1、社区慢病防控
该子系统的最大亮点是：单位可参与以上内容的收录和修改，拓展了宣传，服务群众的及时性和参与性。
　　主要功能包括：社区动态、（中心）概况、政策解读、医疗服务、慢病防治问答、公卫服务管理等。
　　2、吃动平衡自查
　　吃动平衡模块，是应用先进的JQuery技术，实现单页面不刷新跳转，使得用户操作更加流畅、自如。点击最左侧的餐点或运动按钮选择后，根据提示输入食品重量和运动的时间得出摄取和消耗的热量，并在最右侧的显示区域累加。已选择的项目条，可以删除后重新选择。
　　主要功能包括：BMI自查、标准体重自查、WHR腰围比值自查、基础代谢率自查、热量总需求和运动量自查、食物卡路里自查等。
　　3、慢病防治自测
　　慢病防治自测是“平台”的核心内容，只要选择简要的个人基本健康信息，系统就会从三个方面提出建设性的指导意见，非常有针对性。见下图：

4、心理健康自评
　　该模块主要是由几个或多个心理测试题目组成，用户可在各个测试题目之间切换，切换时如果未完成测试，则弹出对话框，提示尚未完成测试。完成测试后根据用户录入的答案，生成心理健康报告。
　　为此，我们根据市精神卫生中心专家的推荐和参与程序编写，设计了四种简单，群众易操作的心理健康测量表。

★主要特点
　　1、人机互动：该“平台”核心设备——健康触控一体机，人性化设计，操作简便，每选择一步，都有相应的提示语言或文字说明，只需轻点触摸屏幕上的相应按钮和图标，就可轻松查阅到所需信息。
　　2、健康评价：抓住人群中共性的、病因清楚、罹患率高、危害大、提出有效控制措施的评价，提供维护健康的指导方案和原则。
　　3、引导干预：从多角度引导自主干预，在干预中以健康教育为基础，以饮食运动量化管理，能量平衡为核心，以心理健康为导向。“医患”互动、引导人们从被动管理向自我管理转变。
　　4、操作简单：有一定文化的人都可以使用，只要按软件提示，都能轻松掌握，既简单又快捷。
　　5、管理灵活：系统可在网上网下操作,各单位可根据自己的实际情况，通过后台可自主添加图文。互联网进行相关数据统计等。

★专家评价

　　该“平台”于去年9月正式在重庆沙区投放，服务群众。20##年9月22日，创建国家慢性病综合防控示范区的国家卫生部考评专家组到重庆沙坪坝区指导工作时，对健康触控一体给予了充分肯定。认为该机集宣传、教育、干预为一体；融通俗、简便、直观为一炉。值得推广。

重庆市真源医药信息有限公司

第二篇：慢病自我管理工作方案的通知

各乡镇卫生院，县疾控中心：

为做好我县慢病患者自我管理工作，推进各乡镇慢性病患者自我管理小组的建立与活动开展，根据省级慢病示范区创建相关要求，制定《20##年宁海县社区慢性病患者自我管理工作方案》,现印发给你们，请认真贯彻落实。

                   二〇##年九月二十五日

20##年宁海县社区慢性病患者自我管理工作方案

随着工业化、城市化、老龄化进程加快，我国慢性非传染性疾病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿，已成为我国居民生命和健康的最大威胁，是重大的公共卫生问题。慢病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高，慢病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，给社会和经济带来了沉重的负担。慢病形势的不断加剧与慢病患者数的不断增加早以与相对较少的慢病管理人员构成了矛盾，慢病患者必须积极参与自己的保健服务，提高自身的能力，在更多的时间内实现疾病的自我管理。为做好我县慢病患者自我管理工作，推进各乡镇慢性病患者自我管理小组的建立与活动开展，根据省级慢病示范区创建相关要求，特制定本方案。

一、目标

1、慢病患者在自我管理技能支持下开展自我保健。

2、到20##年自我管理小组全县各行政村（社区）覆盖率达30%

二、工作要求

1、开展患者自我管理工作的行政村（社区）必须要有一组患者自我管理小组。

2、一个自我管理小组活动人数为15—20人，为糖尿病或高血压患者；

3、每个小组确定具有一定知识水平、热心负责的组长一名，例如：居委会干部、退休教师、医护人员，也可以本身就是患者；4、患者自我管理工作各乡镇卫生院需落实专业指导医生一名；

5、落实基本固定的活动场所，配有基本的讲课设施；

6、自我管理小组培训课程为6次，每周开展一次，即培训时间一个半月，要求内容包括以下六部分：自我管理介绍、合理膳食、运动、控制体重、情绪管理、戒烟限酒。

7、培训形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。

8、自我管理小组培训课程结束后的定期病友交流、讲座等活动与课程由各乡镇卫生院自行安排，无需分小组进行。常规开展高血压、糖尿病俱乐部活动的卫生院可以把自我管理小组的成员纳入相应俱乐部参加后续活动。

三、工作内容

1、确定活动开展村（社区）

20##年10月底前，各乡镇、街道（跃龙街道除外）选择一个行政村（社区），开展患者自我管理工作。跃龙街道每个社区均要求开展患者自我管理工作。

20##年1月底前，各乡镇、街道患者自我管理工作开展覆盖本辖区30%的行政村（社区）。

2、组织培训

县疾控中心对各乡镇卫生院培训工作方案及自我管理的技术要点。各乡镇卫生院专业指导医生对慢病患者自我管理小组的组长进行二级培训，并根据要求开展培训的六个方面，帮助小组长确立讲课内容。

3、工作落实

⑴各乡镇卫生院根据本工作方案，把慢性病患者自我管理工作纳入年度工作计划与总结。

⑵患者自我管理小组活动的资料按统一的台账要求整理。

⑶县每季度社区办工作例会，各乡镇卫生院汇报与讨论自我管理小组工作开展情况。

⑷20##年底各乡镇完成首批的慢性病患者自我管理小组的标准化培训。

4、经费安排

今年首批慢病患者自我管理小组安排经费2000元/组，作组长或指导医师讲课补贴及活动经费。

四、职责与分工

1、县卫生局

负责全县慢性病患者自我管理的总体协调和经费保障。

2、县疾病预防控制中心

负责对全县慢性病自我管理工作的业务指导和相关资料的整理与汇总。

3、各乡镇卫生院

负责确定活动小组的组长；指派专人负责此项工作；对组长进行技术培训；指导组长制定相应课程；负责小组资料的整理与汇总。

4、组长

负责日常小组活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生进行沟通；做好日常活动必要资料的收集。

五、总体进度安排

1、20##年9月25日～9月29日：方案制定并发文；对各乡镇卫生院负责人进行方案和技术培训。

2、20##年10月8日～10月30日：各乡镇卫生院确定开展患者自我管理工作的行政村（社区）；各乡镇卫生院确定活动小组的组长，对组长进行二级技术培训；指导组长制定相应课程；每组确定15-20名组员。

3、20##年11月1日～12月31日：各小组开展活动共计6次课，每周一次；各乡镇卫生院做好小组活动的资料收集。

4、20##年1月1日～1月15日：各乡镇卫生院按照统一台账要求做好相关资料整理，把纸质材料上交县疾控中心。

5、20##年1月15～1月31日：各乡镇卫生院根据患者自我管理工作覆盖30%行政村（社区）的要求确定其余开展该工作的行政村（社区）名单。

6、20##年3月1～3月30日：各乡镇卫生院确定工作所覆盖30%行政村（社区）的患者自我管理小组的组长及组员名单，并把纸质名单材料上交县疾控中心，要求开展工作的行政村（社区）至少有一个患者自我管理小组。

附件：慢性病患者自我管理工作台账整理模板

附件：

20##年宁海县    社区卫生服务中心

慢性病患者自我管理工作档案

责任医生        

目录

1、慢性病患者自我管理工作计划

2、慢性病患者自我管理小组登记汇总表

3、慢性病患者自我管理小组成员信息登记表

4、慢性病患者自我管理小组活动记录汇总表

5、慢性病患者自我管理活动人员签到表

6、慢性病患者自我管理小组活动记录表

7、慢性病患者自我管理工作总结

201  宁海县      社区卫生服务中心

慢性病患者自我管理工作计划

宁海县      镇乡（街道）

慢性病患者自我管理小组登记汇总表

慢性病患者自我管理小组成员信息登记表

201  宁海县      乡镇（街道）

慢性病患者自我管理小组活动记录汇总表

慢性病患者自我管理活动人员签到表

慢性病患者自我管理小组活动记录表