院感持续质量改进报告本
项 目 手卫生依从性
部 门 院感科
负责人 ******
启用时间 2011.04.01
20##年制
*******医院医院持续质量改进记录表
2011年度护理部4-6月手卫生依从性 异常改善措施单 编号：201101
一、项目：手卫生依从性
二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。
三、成立改进小组
组长：何有才
成员：姜小红 郑水英戴奕仙 吴丽琴 陈琴芳
四、改进前现场调研
对20##年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：
1.注：
五、解析（鱼骨图）
手卫生依从性差原因分析
六、改进方案
1. 规范执行医院手卫生作业流程。
七、改进措施
1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28）
- 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15)
- 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15)
- 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30)
- 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28)
- 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30)
- 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30)
八、改进后效果
对20##年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：
1.20##年2月至3月护士手卫生情况统计表
2. 手卫生相关知识理论考试成绩：
3. 手卫生操作考试成绩：
4. 手卫生依从性持续质量改进前后
九、结论
1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；
2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。
第二篇：20xx年妇产科护理工作持续质量改进报告
20xx年妇产科护理工作持续质量
改进报告表
一、 针对中午班人员少，分娩室工作的安排。
1、 中午如有产，分娩室护士不可休息，值分娩室中午班，下午四
点根据工作情况给予串休。
2、 中午分娩室的值班护士可调派病房护士帮忙。
二、 知情同意书签字，必须由患者本人（或其委托代理人）签字，
意见要写明同意什么处置，例：同意备皮，同意吸氧，同意菌必治试敏等。
三、 建立处置、发药登记本。每有一项处置护士都让病人签字，避
免医疗纠纷的发生。
四、 乙肝免疫球蛋白新生儿免费使用1支，建立免费使用登记本，
及时记录，严格交接。
五、 建立胎儿遗体、婴儿遗体登记表，交接严密、详细，坚决防止
发生胎儿遗体、婴儿遗体的不当处置和外流。
六、 护理记录单详细记录，入院、出院均需记录，有特殊情况随时
记录。
七、 实行抢救车封条制度，接班项目为封闭或开启，专人负责，减
少每班交接的过程，为护士减轻负担。