***县中医医院

开展二级中医医院持续改进自查报告

为巩固我院等级评审成果，进一步加强医院内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，切实做好持续改进各项工作，一年来，我院对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，专门成立持续改进检查评估工作领导小组，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

医院现有职工242人，其中，***县专业技术拔尖人才1人，中医研究生1人，在读中医研究生1人，副高职称4人，中级职称54人。开设了内一科、内二科（儿科）、外科、骨伤科、妇产科、推拿科（壮医科）六个病区，设有脑病科、肺病科、心血管病、脾胃病、针灸推拿、骨伤、痔瘘、五官等独具特色的临床科室。开设病床138张。医院中医妇科、骨伤科获得自治区基层中医民族医重点专科称号，壮医科为第二批基层中医民族医重点专科建设项目。医院拥有螺旋CT、彩超、CR、C型臂、电子胃肠镜、全自动生化分析仪、五分类全自动血细胞分析仪10万元以上大型医疗设备30多台，中医诊疗设备11大类，27个品种。

各科室应用中西医结合技术，开展甲状腺次全切除术、胃大切术、胃癌根治术、结肠癌根治术、胆囊切除术、胆总管切口取石术、肾输尿管切开取石术、经尿道前列腺电切气化术、子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥除术、腰椎间盘髓核摘除术、钉棒系统内固定术等技术项目。在全县率先开展无痛胃肠镜检查技术及镇痛分娩术。各学科在熟练使用西医诊疗技术的同时辩证施治，综合运 - 1 -

用中药内服及推拿、针灸、刮痧、拔罐、中医熏烫等中医外治方法开展本专科中医特色疗法。

二、自查情况

依照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。

（一）中医诊疗水平

1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况，医务科每月不定期抽查门诊病历，对不合格病历进行处罚。

2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。

3.严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，每一科室每月不少于一次疑难病例讨论，以中医内容为指导，记录齐全。

4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，全院各科室共开展20个病种的中医护理方案，每科室开展中医护理操作技术均达5项以上。

（二）中医药特色及综合管理指标

1.我院共有执业医师63人，其中中医类别执业医师38人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.3%，20xx年和20xx年招聘中医类别医生共10名。

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2、全院药学专业技术人员共15人，其中中药专业技术人员9

人，占60%。护士人力资源配备与医院功能和任务一致，床护比达到1:0.4。

3、院级领导3人，中医药专业技术人员2人，占中医药专业技术人员的比例是66.67%。

4、临床科室主任10人，其中具有中医类别执业医师资格6人，临床类别执业医师均经过西学中培训。20xx年和20xx年我院共派25名卫技人员到上级医院进修学习。

5、我院共开展各类中医诊疗项目55项。

6.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为15.52%（≥10%）。

7.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为66.8%（≥60%）；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30.1%（≥30%）。

5.我院中药房面积为94.8平方米。

6. 与我院承担的公共卫生服务项目中的中医药管理服务、慢病管理、老年人健康档案管理相结合，探索制定糖尿病、高血压两个病种高危人群中医治未病服务技术方案并严格对照实施。

7.急诊急救工作严格落实首诊负责制，检诊规范，处理及时得当，并积极运用穴位注射、雾化吸入及辩证使用生脉注射液等中医药诊疗方法。

8.按照国家相关规定，逐步完善医院信息管理系统(HMIS) 。

20xx年以来，在原有收费管理模块基础上，增加运行医护管理模块、电子病历模块，实现医院系统与城镇职工基本医疗保险模块和农村新型合作医疗管理模块正常对接。20xx年10月已向***市公安部门申报信息系统安全等级保护备案。

（三）持续改进

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自我院20xx年11月份迎接自治区中医药管理局二级中医医院等级评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

1.发挥中医药特色优势的措施方面，医院加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作，从20xx年起，每月1-2次组织中医骨干到各乡镇各村屯开展中医壮医药“进社区、进农村、进家庭”活动，使基层百姓实实在在感受到中医中药简便廉验的独特魅力，得到群众的欢迎。派遣脑病科主任***、感控科主任****到***卫生院进行对口支援驻点工作。医院专门成立了适宜技术推广领导小组，组织专家每年开办一期中医适宜技术推广培训班，对全县各乡镇卫生院的专业人员、村医进行中医适宜技术培训，定期派人到卫生院、村卫生室开带教示范。

2.人才队伍建设方面，加大中医药人才引进和培养。20xx年引进一名全日制针灸专业硕士研究生，两年来3名中医骨干参加自治区中医骨干培训班已学成回院，在脑病科、脾胃病科、推拿科等学科成为成为科室骨干或学科带头人。

3、科室建设与管理方面。按照中医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点学科建设。20xx年骨伤科从外科病区独立出来，按照骨伤科建设与管理规范，配备了骨科床、肢体康复训练器、牵引床、中医综合治疗室等必须基础设备，加强骨科人才培训和依靠上级专家团队的带教，诊疗方面突出中医

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骨伤特色，部分县域外病源因慕名来院诊治。在建设的壮医科在中期评估中获得了良好等次。

4.加大中医临床路径和中医诊疗方案推广实施力度。全院各科室增加了临床路径病种数，目前全院临床各科至少开展有3个优势病种及2-3个临床路径，纳入医院工作计划及绩效考核，全院共开展有13个病种的临床路径，18个优势病种。内一科已在探索在医院系统管理临床路径。

5、药事管理方面加强处方点评工作，抗菌药物专项整治取得成效，我院门诊、住院抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度（DDD）、Ⅰ类切口预防抗菌药物使用率、使用时机、疗程等各项指标均符合达标。

6.医院依法依规开展职业活动，制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告等核心制度，医务科及护理部对核心制度落实进行日常督查，并纳入绩效考核。

7.加强督导检查、反馈整改力度。通过每周科主任例会，将检查发现问题反馈并提出整改意见，职能科室对整改落实情况持续追踪。

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力打造。

2.部分中医病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。 - 5 -

3.部分规章制度需进一步完善和落实。

4、无本院中药制剂。

5、未开通接受或提供远程中医技术指导业务。

6、医院信息系统全面建设有待完善，目前还缺LIS系统、PAS系统。

尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力改善人民群众的就医感受，培养一支技术精良的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。

***县中医医院

20xx年10月19日

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第二篇：二级中医医院持续改进自查工作问题梳理表

二级中医医院持续改进自查工作问题梳理表