CAP

医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)闻及湿性哆音。④WBC>10或<4x109/L，伴或不伴细胞核左移。⑤胸部 X 线检查显示片状、

斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项。

在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。尽快送检，不得超过2h。合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍 视野，多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例< 1:2.5)。

重症肺炎诊断标准：①意识障碍。②呼吸频率≥30

次/min。③PaO2<60mmHg，需行机械通气治疗。④动脉收缩压<90mmHg。⑤并发脓毒性休克。⑥

X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。⑦少尿:尿量<20ml/h。

抗生素治疗要尽早开始首剂抗生素治疗争取在诊断CAP 后4h内使用。肺炎链球菌用药至患者热退后72h即可;对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、

克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染,建议抗菌药物疗程≥2周。肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10-14d,军团菌

属感染的疗程建议为10-21d。重症肺炎除有效抗感染外还需应验支持治疗和呼吸道分泌物引流。

1.青壮年无基础疾病患者常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体。治疗可选择青霉素类、呼吸喹诺酮、多西环素、大环内酯类、一二代头孢菌素。

2.老年人有基础疾病常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌。治疗选择二代头孢、β内酰胺类/加酶抑制剂可联合大环内酯类，呼吸喹诺酮。

3.入院患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、支原体衣原体、呼吸道病毒，除2中以外可选用三代头孢。

4.ICU患者考虑有无铜绿假单胞菌感染。治疗β内酰胺类/加酶抑制剂联合大环内酯类、碳氢酶烯联合大环内酯、呼吸喹诺酮联合氨基糖苷类、三代头孢联合大环内酯类。有铜绿假单胞菌感染选用具有抗假单胞菌活性β内酰胺类抗生素。 肺脓肿

临床特征为高热、咳嗽，脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓痰有臭味。典型者X线显示肺实质圆形空腔伴含气液平面。吸入性肺脓肿病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。血源性肺脓肿致病菌以金黄色葡萄菌、表皮葡萄菌及链球菌为常见。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。 急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。①急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌一般均对青霉素敏感，如为脆弱类杆菌感染，改用林可霉素或克林霉素或甲硝唑。当疗效不佳时，要注意根据细菌培养的药物敏感试验结果选用抗菌药物；常见感染菌肺炎克雷伯杆菌、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。②痰液引流是提

高疗效的措施，身体状况较好者可采取体位引流排痰，痰粘稠不易咯出者可用，祛痰药或雾化吸入，经纤支镜冲洗及吸引。③少数患者疗效不佳，需考虑手术治疗。 支气管扩张

支气管扩张症可分为先天性与继发性两种。继发性支气管扩张症的发病基础多为支气管阻塞及支气管感染，两者相互促进，并形成恶性循环，破坏管壁的平滑肌，弹力纤维甚至软骨，削弱支气管管壁的支撑结构，逐渐形成支气管持久性扩张，其具体机制包括：气道防御功能低下，由于呼吸道反复感染气道黏液栓塞，最终气道破坏，导致支气管扩张。病情较轻者可以没有病原微生物定植，病情较重者最常见的气道定植菌是流感嗜血杆菌，而长期大量脓痰反复感染严重气流阻塞及生活质量低下的患者，气道定植菌多为铜绿假单胞菌。支气管扩张左肺多于右肺。因气道炎症和管腔内黏液阻塞，多数支气管扩张症患者肺功能检查提示不同程度气流阻塞，表现为阻塞性通气功能受损，并随病情进展逐渐加重。通气不足、弥散障碍、通气血流失衡和肺内分流的存在，导致部分患者出现低氧血症，引起肺动脉收缩，同时存在的肺部小动脉炎症和血管床毁损，导致肺循环横截面积减少并导致肺动脉高压，少数患者会发展成为肺心病。听诊闻及湿性啰音是支气管扩张症的特征性表现。胸部高分辨率CT扫描，扫描层面与支气管平行时，扩张的支气管呈双轨征；当扫描层面与支气管垂直时，扩张的支气管呈环形或厚壁环形透亮影，与伴行的肺动脉形成印戒征。胸部高分辨率是诊断支气管扩张症的主要手段。

支气管扩张症的治疗目的包括：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。①物理治疗可促进呼吸道分泌物排出，提高通气的有效性，维持或改善运动耐力，缓解气短胸痛症状。②支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽痰量增加或性质改变脓痰增加和（或）喘息气急咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单孢菌。支气管扩张症患者频繁应用抗菌药物，易于造成细菌对抗菌药物耐药，气道细菌定植部位易于形成生物被膜，阻止药物渗透，无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物对有铜绿假单孢菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。③咯血治疗，垂体后叶素。④对症治疗，黏液溶解剂、由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂、吸入激素可拮抗气道慢性炎症。⑤手术。 铜绿假单胞菌治疗原则

罹患 PA 的危险因素包括：①皮肤粘膜屏障发生破坏；②免疫功能低下；③菌群失调；④慢性结构性肺病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、COPD；⑤长期住院；⑥曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。治疗原则①联合治疗。②根据 PK/PD 理论选择正确的给药剂量和用药方式。③充分的疗程。④消除危险因素。⑤综合治疗。抗假单胞菌β-内酰胺类＋氨基糖苷类；或抗假单胞菌β-内酰胺类＋抗假单胞菌喹诺酮类；或抗假单胞菌喹诺酮类＋氨基糖苷类；或者还有双β-内酰胺类治疗，如哌啦西林/他唑巴坦+氨曲南。而对碳青霉烯类耐药尤其是 PDR-PA，可联合多粘菌素。 铜绿假单胞菌治疗一般8天疗程，重症10~14天。

慢性阻塞性肺疾病

慢阻肺的特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难，咳嗽和咳痰。COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。慢阻肺患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩破坏。在慢阻肺的肺部病理学改变基础上，出现相应的慢阻肺特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、小气道炎症、纤维化及管腔内渗出、气流受限和气体陷闭引起的肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病．以及全身的不良效应。胸部x线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。

治疗原则：①避免吸入有害气体。②药物治疗：支气管舒张剂，可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状；激素，能改善症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率；③氧疗。④通气支持。⑤康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。⑥外科治疗。 当慢阻肺患者症状加重、有脓性痰时，应给予抗生素治疗，若患者对初始抗生素治疗反应不佳，则应进行痰培养及细菌药物敏感性试验。降钙素原Ⅲ是细菌感染的特异性标志物，可能有助于决定是否使用抗生素。①在AECOPD时，以下三种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓；③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。三种症状出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD一般不建议应用抗菌药物。

急性加重患者全身使用激素和抗生素对治疗有益，可促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能和动脉血气。

常见致病菌为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。 抗菌药物的推荐治疗疗程为5—10 d。临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：(1)近期住院史；(2)经常(>4次／年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；(3)病情严重(FEV．占预计值％<30％)；(4)应用口服类固醇激素(近2周服用泼尼松>10 mg／d)。初始抗菌治疗的建议：(1)对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物，病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1代或第2代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药，病情较重者可用β-内酰胺类／酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类；(2)有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β一内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物；(3)应根据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药，静脉用药3 d以上，如病情稳定可以改为口服。

注意维持液体和电解质平衡，注意补充营养，注意痰液引流，积极排痰治疗。

变应性支气管肺曲霉病

变应性支气管肺曲霉病(ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。由特异性IgE介导的I型变态反应引起气道壁和周围组织的损害，出现支气管痉挛，腺体分泌

增多，临床上表现为喘息、咳痰。此外抗原持续存在气道诱发了局部炎症，形成黏液栓，导致中心性支气管扩张，嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应引起气道重构，最终致肺纤维化。ABPA患者痰液检查涂片可发现曲霉菌菌丝，培养曲霉菌生长。但是大部分ABPA患者痰培养曲霉菌呈阴性。外周血嗜酸性细胞增高。血清总IgE水平升高>1000ng／mL。血清抗烟曲霉沉淀抗体90％以上患者可呈阳性反应。血清特异性抗烟曲霉IgE、IgG抗体增高2倍以上有临床意义，可视为疾病活动的敏感指标。变应性支气管肺曲霉菌病诊断标准为：1、支气管哮喘；2、存在或以前曾有肺部浸润；3、中心性支气管扩张；4、外周血嗜酸性细胞增多（1000/mm3）；5、烟曲霉变应原速发性皮肤试验阴性；6、烟曲霉变应原沉淀抗体阳性；7、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；8、血清总IgE浓度增高（＞1000ng/ml）。上述第6、7、8条指标阳性则可定为ABPA的血清学诊断。

变应性支气管肺曲霉菌病治疗原则为使用糖皮质激素抑制炎症反应和机体对曲霉菌抗原发生的免疫反应，以及使用抗真菌药物，抗曲霉菌药物治疗可以清除或减少支气管内定植曲霉菌。

气道内曲霉菌的持续存在与ABPA的发生、发展密切相关，使用抗曲霉菌的药物治疗可以清除或者减少支气管内定植的曲霉菌，减轻免疫反应，缓解哮喘症状，并能减少糖皮质激素的用量。伏立康唑口服后生物利用度较伊曲康唑更高，可达到95%。伏立康唑的作用机制是抑制真菌中由细胞色素P450 介导的14α-甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成。对念珠菌属具有抗菌作用，对所有检测的曲菌属真菌有杀菌作用。目前仍认为口服糖皮质激素是ABPA的基本治疗药物。治疗目标是抑制炎症反应和机体对曲霉菌抗原发生的免疫反应。在急性期应用糖皮质激素可以迅速缓解哮喘症状，降低血清IgE水平，清除肺部浸润阴影，防止病情加重。需注意的是，糖皮质激素不能长期大量应用，通常应用二个月后开始减量至最低维持量，甚至停用。

第二篇：临床药师根据药敏试验结果选用抗菌药物分析

·医院药学·

临床药师根据药敏试验结果选用抗菌药物分析

张骞峰，孙增先 (连云港市第一人民医院，江苏 连云港 222002)

摘要：目的 了解临床药师根据药敏试验结果选用抗菌药物的情况。方法 采用回顾性调查的方法，记录临床药师根据药敏试验结果进行抗菌药物选择的内容，从药师参与治疗的科室、病原菌种类、选择的药物、建议的意义性等内容进行分析。结果 临床药师根据药敏试验结果进行抗菌药物选择时，较多见耐药情况复杂的耐药菌，药师的建议分为四类，且有74.19%的药师建议被认为有指导意义。结论 在根据药敏试验结果选择药物时，临床药师的建议能够为临床提供有益的帮助。 关键词：临床药师；药敏试验；抗菌药物选择

中图分类号：R969.3 文献标志码：B 文章编号：1007-7693(2009)08-0678-03

Analysis Clinical Pharmacist Selected Based on Antimicrobial Susceptibility Test Results of Drug

ZHANG Qianfeng, SUN Zengxian(The First Hospital of Lianyungang, Lianyungang 222002, China)

ABSTRACT: OBJECTIVE To investigate the clinical pharmacists according to antimicrobial susceptibility test results of selected drugs. METHODS A retrospective survey methods, clinical pharmacists recorded the results of sensitivity test in accordance with antimicrobial agents to choose the content, from the pharmacists involved in the treatment of the sections, the types of pathogens, selected drugs, and the significance of the proposed content for analysis. RESULTS Clinical pharmacists according to antimicrobial susceptibility test results of drug options, more drug resistant complex bacteria, the recommendations of pharmacists divided into four categories, and the 74.19% clinical pharmacist's recommendations were considered to have the guidance significance. CONCLUSION In accordance with choice of drug sensitivity tests, the clinical pharmacist's recommendations can provide a useful for clinical help.

KEY WORDS: clinical pharmacist; antibacterial sensitivity test; antibacterial agents choice

药敏试验是临床进行抗菌药物合理应用的重要参考指标之一，但如何正确利用药敏试验，这需要临床药师综合分析药敏报告，如重视抗菌药物的药代学和药效学[1]、强调多学科的合作[2]等。笔者分析以往医师根据药敏试验结果进行抗菌药物的选择病例，亦发现医师有诸如不熟悉抗菌药物的抗菌谱、不了解细菌的天然耐药性、不掌握抗菌药物的特性等现象，而临床药师因相对掌握较丰富的抗菌药物知识，因此能够为临床在药敏试验后，根据试验结果选择抗菌药物提供某些有益的帮助。为了了解临床药师根据药敏试验结果进行抗菌药物选择的情况，将参与的材料予以分析如下。 1 资料与方法 1.1 资料

我院临床药师根据药敏试验结果进行抗菌药物选择的病例，共31例，时间为20xx年1—10月。 1.2 方法

基金项目：江苏省药师协会默沙东基金(L07015)

作者简介：张骞峰，男，副主任药师 Tel: (0518)82795960 E-mail:zqfwyzx@sohu.com

回顾性调查，制作调查表，记录患者姓名、病区、病历号、床号、年龄、性别、所患疾病、标本来源、药敏结果、临床药师选择建议及接受建议后临床治疗情况，分析药敏试验结果在临床药师指导下的抗菌药物选择。 2 结果

2.1 药敏试验的科室分布、病原菌、标本来源及是否具有指导意义性

用药72 h后有进步、显效、痊愈或药师建议未用药而病情无加重的情况下认为具有指导意义，结果见表1。

2.2 根据药敏结果临床药师选择应用的建议，结果见表2。 3 讨论

表1中科室分布以骨科、神经内科、ICU为主，占90.32 %(28/31)，是因为这3个科室和临床药师相对熟悉，在药师参与临床用药的起步阶段，临床

· Chin ·678JMAP, 2009 August, Vol.26 No.8 中国现代应用药学杂志20xx年8月第26卷第8期

表1 科室分布、病原菌、标本来源及是否具有指导意义性 Tab 1 Distrubution of sections, pathogenic bacteria, source of specimen and the guidance significance

科室

病原菌(例数，标本来源)

是否具有指导意义

是 否 是 否 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 是 是 是 是 否 是 否 是 是 是 是 是 否 是 否

骨科 MRSA(1，分泌物) MRSA(1，分泌物) ICU 神经内科 感染科 消化科

MRSA(1，分泌物) MRSA(1，分泌物) MRSA(1，分泌物) MRSA(1，分泌物) MRSE(1，分泌物) MRSE(1，分泌物) 大肠埃希菌(1，脑脊液) 阴沟肠杆菌(1，分泌物) MSSA(1，分泌物) MSSA(1，分泌物) MSSA(1，分泌物)

产ESBL的大肠埃希菌 (1，分泌物)

铜绿假单胞菌、产ESBL的大肠埃希菌 (1，分泌物) 鲍曼不动杆菌 (1，痰) 大肠埃希菌 (1，痰) 大肠埃希菌 (1，痰)

产ESBL的大肠埃希菌(1，痰) 产ESBL的大肠埃希菌(1，痰) 铜绿假单胞菌 (1，痰) 产ESBL的肺炎克雷伯菌 (1，痰)

全耐的铜绿假单胞菌* (1，痰) 嗜麦芽窄食单胞菌 (1，痰) 铜绿假单胞菌、热带念珠菌 (1，尿) MRSA (1，痰) MRSA (1，痰) 鲍曼不动杆菌 (1，痰) 产ESBL的大肠埃希菌、产ESBL的肺炎克雷伯菌 (1，痰) 产ESBL的肺炎克雷伯菌 (1，痰)

铜绿假单胞菌 (1，痰)

注：MRSA(耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌)，MRSE(耐甲氧西林的表皮葡萄球菌)，MSSA(甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌)，ESBL(超广谱β-内酰胺酶)，全耐的铜绿假单胞菌(药敏报告药物全部耐药)

Note: MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus), MRSE (Methicillin-resistant Staphylococcus septicemia), MSSA (Methicillin- sensitive Staphylococcus aureus), ESBL (Extended spectrumβ-lactamases), Pandrug-resistant P.aeruginosa (Resistant to the whole tested drugs)

科室的信任能加强药师和临床的相互交流，且临床也容易接受药师建议。

表1中的病原菌除嗜麦芽窄食单胞菌以外，均为常见的条件致病菌。骨科中的病原菌来源多见分泌物培养为87.50%(14/16)，其余科室病原菌93.33%(14/15)来源于痰培养。骨科病例中病原菌以金黄色葡萄球菌(MRSA和MSSA)为主，占56.25%(9/16)，且耐药的MRSA较多，这和王化芬[3]报道的相似。除骨科之外，其他科室革兰阴性菌占较大优势，总体比例为86.67%(13/15)。纵观全部的临床药师参与用药病例中，耐药情况复杂的耐药菌多见，如MRSA、MRSE、产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、全耐的铜绿假单胞菌有18例，占58.06%，其原因：①近年来耐药菌的比例逐渐增大；②临床上针对耐药菌，较难选择抗菌药物，故而请求临床药师会诊参与治疗。

表2中临床药师建议，分为四类，其中以“药师选择药敏报告中的敏感药物”为最多。但药师指导抗菌药物应用时，面对药敏报告，首先要判断的是，培养的病原菌是否就是致病菌，而要做出相对准确的判断，则要结合感染症状、体征、部位、常见致病菌种类、治疗效果等综合情况判断[4]，如骨科1例患者药敏报告为MSSA，但药师从临床正在使用的头孢呋辛未见效判断，此MSSA非致病菌。在全部的药师建议结果中，有超1/3(11/31)的细菌培养，经临床药师初步判断为非致病菌，并建议再做细菌培养，重症患者可先经验用药。

此外，亦有3例为临床药师对医师根据药敏报告选择敏感药物后的补充，如1例MRSA，医师根据药敏报告选择了利福平，但鉴于利福平易产生耐药性[5]，药师建议增加万古霉素。有3例尽管有药敏报告，但由于患者的特殊情况，药师选择了药敏报告以外的药物，如1例药敏显示应该选择万古霉素，可是由于医师担心患者的肾功能，希望临床药师重新选择，后药师建议应用夫西地酸[6]。还有1例药敏示头孢类敏感，但患者有头孢药物过敏史，药师建议谨慎应用氨曲南，因为其和头孢药物有较低的交叉耐药性。

表格中临床药师建议具“指导意义”的概念，因为遍查资料未见具体含义，故笔者根据卫生部

72 h后有进步、

表2 临床药师建议

Tab 2 The clinical pharmacist's recommendations

临床药师建议

例数(%)

有指导意义例数

判断为非致病菌 11(35.48) 9

药师选择药敏报告中的敏感药物 14(45.16) 9 《抗菌药物临床研究指导标准》中疗效级别并结合

临床实际情况提出此解释，即“用药对医师抗菌药物应用的补充 3(9.68) 2

未依据药敏报告，根据患者的特殊情况进行建议

3(9.68) 3

显效、痊愈或药师建议未用药而病情无加重”，从有指导意义的比例占74.19%(23/31)来看，药师的建

JMAP, 2009 August, Vol.26 No.8 ·679·中国现代应用药学杂志20xx年8月第26卷第8期 Chin

议对临床提供较好的帮助。

综合上述，临床药师在指导抗菌药物治疗时，较多见耐药情况复杂的耐药菌，但面对药敏结果，如能科学判断，并做出合理解释，会更好的满足临床需求。

REFERENCES

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收稿日期：2008-11-12