2011-20xx年抗菌药物临床应用专项整治活动

工作总结

自20xx年以来，在卫生部、湖北省卫生厅、黄冈市及武穴市卫生局的正确领导下，我院抗菌药物专项整治活动全面开展。在医院领导的高度重视下，我们统一思想，落实责任，多措并举，齐抓共管，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动与“医疗质量荆楚行” 、“三好一满意”等活动有机结合起来，不断巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强抗菌药物管理力度，提高抗菌药物临床应用水平，有效控制细菌耐药，保证医疗质量安全，取得了明显成效。

一、加强了组织领导，落实了管理责任

（一）统一思想、加强组织建设。医院把抗菌药物专项整治工作列入重要工作日程，自20xx年6月，成立了以院长为主任委员，分管院长为常务副主任委员，领导班子成员为副主任委员，相关科室负责人为成员的药事管理与药物治疗学委员会，明确了管理职责，同时成立了由院长牵头、各职能部门齐抓共管、基层科室分级落实的抗菌药物临床应用专项整治活动工作组和特殊使用级抗菌药物会诊内科、外科小组，进一步明确院长为抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人、各临床科室主任为具体责任人，形成分级管理、层层落实、具体到人的工作体制；并通过院例会、院内网、武穴医讯、宣传栏等宣传和组织培训等形式广泛宣传，使全院上下明确开展抗菌药物专项政治活动的目的和重要意义，为进一步推进抗菌药物专项整治活动奠定了思想基础。

（二）制定了方案，完善了管理制度。按照卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动方案和抗菌药物临床应用管理办法、湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法等规定并结合我院实际情况，先后制定并出台了《20xx年度XX医院关于实施“抗菌药物临床应用专项整治”活动的通知》（XX字[2011]40号）、《20xx年度XX抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（XX字[2012]16号）、《XX抗菌药物临床应用管理规定及分级管理办法》（XX字[2012]22号）、《XX处方点评制度》、《XX院抗菌药物临床应用细菌预警机制》、《XX医院药品不良反应上报制度》、《XX医院关于落实抗菌药物临床应用管理规定及分级管理办法的通知》（XX医字[2012]24号）、《XX医院20xx年度深入开展抗菌药物专项整治活动实施方案》（XX医字[2013]13号）等多项文件，进一步细化考核目标，并组织落实实施，为顺利推进抗菌药物专项整治工作奠定扎实的制度基础。

（三）齐抓共管、责任落实到位。围绕医院制定的抗菌药物专项整治活动

要求，形成专项整治活动小组统筹安排、各职能部门协同配合、管理责任落实到人的分级、分层管理体系，有效地推进了我院抗菌药物专项整治活动。

1.确立劳院长为抗菌药物专项治理工作第一责任人；各临床科室负责人为本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人。

2.抗菌药物临床应用专项整治活动小组为我院抗菌药物临床应用管理组织机构，全面负责专项整治活动的统筹安排、制度制定、组织实施与监督管理。各科室以主任、护士长和质控员组成科室抗菌药物临床合理应用工作组，负责本科室抗菌药物专项整治活动相关文件学习、贯彻、落实及科内抗菌药物合理应用日常督查工作，同时接受医院抗菌药物临床应用专项整治活动小组的业务指导和督导检查。

3.各职能部门协同配合：医务科负责组织实施抗菌药物临床应用情况行政干预、抗菌药物临床应用培训、考核以及抗菌药物医师处方权的授予、调整工作、抗菌药物临床应用专项督查；药剂科负责医院抗菌药物应用的技术支持、抗菌药物临床应用监测与评估工作；信息科负责构建与完善抗菌药物信息管理系统；检验科微生物室负责医院细菌耐药监测与预警工作。

4、加大督导检查力度。以医院质控督查专班为基础成立医院内科、外科抗菌药物联合督查专班，全面负责督促抗菌药物专项整治活动相关文件及控制指标的落实、日常监督检查考核，严格落实奖惩。

二、多项措施并举，落实了目标管理

（一）明确目标，细化管理指标。按照卫生部全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案和《抗菌药物临床应用管理办法》、《湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法》要求，明确抗菌药物临床应用监控各项指标，并结合我院情况通过多种途径细化各科室各项考核指标，并将指标纳入到科室年终考核管理，与科室奖金、职称晋升、评先选优等直接挂钩。

1.制定了抗菌药物采购目录，确立了抗菌药物使用分级管理目录。

根据抗菌药物专项整治活动相关文件的要求，早在20xx年7月，药物治疗与药事管理委员会及时召开专题会议，结合医院实际对我院抗菌药物目录进行重新梳理，清退了存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种，重新修订了我院常用的35种抗菌药物采购目录；并对目录外确因临床工作需要采购的抗菌药物品种、规格和新引进抗菌药物品种采购进行更为严格的规定。20xx年卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》及《湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法》正式实施后，抗菌药物专项整治活动领导小组及时召开专题会议，根据医院抗菌药物采购目录制订了非限制使用、限制使用和特殊使用抗菌药物目录，同时根据临床医师职称，结合其专项培训

考核成绩，对明确了住院医师、主治医师、高级职称医师分别授予非限制使用抗菌药物处方权、限制使用级及以下抗菌药物处方权、特殊使用级及以下抗菌药物处方权，同时建立并健全了抗菌药物分级管理制度，明确了分级使用管理原则、医师使用抗菌药物的权限，同时加强了抗菌药物预防性用药制度，强化抗菌药物临床应用管理。

2、制定抗菌药物临床合理控制考核指标：20xx年7月-8月，抗菌药物专项整治活动领导小组召开多次专题会议，根据各科专业特点及抗菌药物使用摸底调查情况，并参考周边县市同级医院及上级医院控制标准，遵照卫生部及省厅相关要求，制订了《抗菌药物临床应用管理规定及分级管理办法》（XX医字

[2012]22号），明确规定了全院各科（专业）抗菌药物住院患者使用率、门诊患者使用率、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、预防使用抗菌药物疗程、抗菌药物分级管理要求等，尤其对具体病种进行了分别设定，使得科室抗菌药物应用控制指标明确，科学合理。医院联合督查专班以各科控制指标为标准进行日常督查，严格考核落实奖惩。

3.细化临床路径管理：依据卫生部发布的临床路径结合抗菌药物专项整治活动要求与我院实际情况，按照病种或术式对抗菌药物的应用进行了详细的修订，内容涉及Ⅰ类切口是否用药的判定、术前预防用药时机的选择、预防用药的选择、术后疗程要求及治疗性用药的合理应用等方面，为临床科室在抗菌药物的应用中目的性明确，增强了可操作性。

（二）重点突出，集中治理。

在抗菌药物临床应用专项整治活动小组的组织下，在院领导田琼书副院长、纪检书记、医务科科长郑建健同志的直接领导下，组织医务科、药剂科及抗菌药物临床应用督查专班相关人员十余人近三年来坚持每周对全院各科运行病历、门诊处方进行抗菌药物临床合理应用专项督查，每月对全院各科室等归档病历进行抗菌药物控制指标专项检查，尤其关注Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况，先后检查门诊处方47600张，在架病历10700份，归档病历10000余份，检查结果及时上报医院药事管理与药物治疗学委员会，由委员会组织专家进行复核与确认，并及时反馈科室，促进持续改进并跟踪结果，同时将检查结果每月一汇总，全院通报，落实奖惩，；根据检查结果对合理用药的医师进行了表扬，对不合理使用抗菌药物的医师进行了批评与处罚，有效地干预了抗菌药物的不合理使用情况。2011-20xx年全院抗菌药物专项整治督查共检查出越级、超常、违规等不合格处方及医嘱174处。先后对13个（次）临床科室，11个科室主任进行奖励，对检查不能达标的4个临床科室及其科主任进行了经济处罚，同

时对19名违规、越级使用抗菌素或出现超常处方的临床医师进行了相应的经济处罚。截止到20xx年6月份，医院对抗菌素临床应用管理得比较好的科室的奖励达5.2万元，对该项工作抓得比较得力的科主任的奖励达2.76万元，对不能达标的科室的经济处罚达9100元，对不能达标的科室主任及个人的经济处罚达

5.4万元。通过严厉的督查治理，全院抗菌药物临床应用相关控制指标与20xx年相比，住院患者抗菌素使用率由88.6%下降至47.9%，门诊患者使用抗菌药物的百分率由89%下降至18.5%、I类切口手术抗菌药物使用率由90%下降到13.6%、微生物送检率由10%上升到62.2%，达到相关要求。

（三）多途径完善了抗菌药物临床应用技术支撑体系。自20xx年抗菌药物专项整治活动开展以来，我院通过多种途径不断完善抗菌药物临床应用技术支撑体系，目前已初见规模：设臵有感染性疾病科、临床微生物室，配备感染医师、微生物检验专业技术人员，并已选派一人到武汉同济医院进修临床药学，准备积极为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训、进行技术指导并参与抗菌药物临床管理工作。

（四）定期评估分析，促进合理用药。根据抗菌药物专项整治活动要求，医院定期组织人员对抗菌药物应用情况进行全面评估，以了解应用现状，提出整改措施并督促改进，促进抗菌药物合理应用。

1.落实抗菌药物处方点评制度：自抗菌药物专项整治活动开展以来，我院在《医院处方点评管理规范》要求的基础上，进一步扩大了点评范围、加大了点评力度，每月组织专班人员对全院门、急诊所有抗菌药物处方进行点评，对住院医嘱实行重点抽查（尤其是外科、I类切口手术），并根据点评结果，采取与责任医师沟通、科室反馈、对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，并处罚金；对无正当理由出现抗菌药物超常处方超过3次以上的医师根据有关规定分别作出警告、限制处方权、取消处方权等处罚。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

2.定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查：医院每月利用HIS系统对使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种进行调查，分析其变化趋势，并对使用量出现异常增长的品种进行调查，以发现并处理潜在的不合理用药；对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等抗菌药物指标进行监控，以及时调整抗菌药物管理政策与措施。

3.定期开展抗菌药物临床应用监测：每周抽查归档病历和运行病历，分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对使

用趋势进行分析，对出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并分别采取限制使用、暂停使用、经济处罚等措施进行有效干预。

（五）加强培训教育，切实落实分级管理。为切实推进抗菌药物专项整治活动，强化抗菌药物合理应用意识，提高我院整体抗菌药物合理应用水平，20xx年至20xx年医院组织开展了“抗菌药物临床合理应用”等相关主题的各类专题培训达3次，参与医师、药师近900人次，覆盖面达100%以上；20xx年度和20xx年度分别组织抗菌药物临床合理应用笔试各1次，参与医师、药师近600余人次，合格率达100%。同时医院对所有参加培训并考核合格的处方医师和调剂药师根据专业技术职称的不同分别授予了相应的抗菌药物处方权和调配资格；为吸取先进经验，提高抗菌药物应用水平，20xx年7月28日医院还特邀请黄冈市中心医院药剂主任王树平主任药师来我院进行了“抗菌药物合理应用”的专题讲座，我院临床医师与药师200余人参加了培训，获益匪浅；同时医院还组织专班人员深入临床科室进行抗菌药物临床合理应用专业知识宣讲，收到较好效果。

三、强化目标管理，抗菌药物各项控制指标取得明显成效

在卫生部、省卫生厅及市卫生局的正确领导下，在院领导的高度重视下，在全院职工的齐心协力下，2011-20xx年我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中取得了长足的进步，暂止20xx年6月，其与20xx年同期相比：门诊患者使用抗菌药物的百分率由89%下降至18.5%、住院患者抗菌药物使用百分率由88.6%下降至47.9%、I类切口手术抗菌药物使用率由90%下降到13.6%、微生物送检率由10%上升到62.2%，各项管控指标达到相关要求，临床不合理使用抗菌药物现象大大减少。

四、问题及不足

经过2011-20xx年近三年的抗菌药物专项整治，我院抗菌药物临床应用水平虽取得了长足的进步，但是依然存在着一些不足，主要表现在：

（一）个别医师预防用药较多，联合用药率较高。

（二）无指征用药，开展细菌耐药监测工作不力，建立细菌耐药预警机制不力。临床工作中,个别临床医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,仅凭经验选用抗生素，有抗菌药物滥用现象发生。如诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。开展细菌耐药监测、耐药细菌分布分析及报告工作不力，建立细菌耐药预警机制不力，仅注重使用是否合理，而不注重单一品种的细菌耐药性调查统计，不能针对不同细菌耐药水平采取相应应对措施。

（三）越级使用等不规范使用抗菌药物现象仍有发生。如使用特殊使用级抗菌药物未在病程记录中记录讨论意见，无科室主任审核签名；越级使用特殊使用级抗菌药物在医嘱和病程记录中均无科室主任审核签名等等。

（四）用药方式和剂量方面存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,个别医师存在超剂量使用抗菌药物现象。

（五）电子病历、电子处方目前暂未应用于临床，导致一些实时监控管理和统计工作不及时、不规范。

五、整改措施

1、进一步加大宣传力度，提高抗菌药物合理应用重要性的认识和滥用抗菌药物的危害，切实做到抗菌药物合理应用。

2、进一步增强医务人员的抗菌药物知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确合理选用抗菌药物。提高接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率，把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或更换药物。坚持能口服给药的，尽量不静脉给药。为避免抗菌药的不合理应用，注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效，坚决杜绝超剂量用药、大处方等不合理用药现象。

3、大力开展细菌耐药监测工作，检验科、院感办要每月向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况，每季度公布我院细菌分布与耐药情况；积极建立并健全细菌耐药预警机制，药剂科临床药学组要积极开展临床查房工作，做好细菌耐药性调查统计工作，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

4、继续加强抗菌药物合理应用督查工作，加大惩处力度。

5、根据各科室抗菌药物合理应用控制指标，将指标控制任务具体到个人，定期督查，及时通报督结果，按相关规定严肃处理，力争将使医院抗菌药物临床合理使用各项指标全部达标。

6、尽快落实电子病历工程，通过电子病历、电子处方实时监控督促抗菌药物合理应用。

六、下一步工作安排：建立长效机制，促进合理用药

（一）完善抗菌药物合理应用监管体制。我们将通过多部门、多渠道、多种形式进一步完善抗菌药物合理应用监管体制，促进合理用药。

（二）完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。目前，医院的抗菌药物临床应用技术支持人员主要集中在感染科、呼吸科、重症监护科和临床药师等具有抗菌药物应用经验的部门，人员的有限、知识的不足尚无法满足医院的整体需要；同时，信息系统的不成熟意味着对抗菌药物临床应用的监控尚有许多方面要依赖于人工管理，极大地浪费了人力资源，且限制了抗菌药物监管的范围。

下一步，我们将尽快落实完善电子病历系统，建立抗菌药物合理应用电子监管体系，有力推动抗菌药物专项整治活动的全面开展。

（三）完善抗菌药物合理应用培训体制。不断完善抗菌药物合理应用培训体制，才能不断地为临床医师和药师打下灌输正确的理念，并潜移默化，形成一种正确的抗菌药物应用习惯，使之最终从监管体制的束缚中解脱出来，真正实现抗菌药物的合理应用。

（四）建立抗菌药物合理应用长效机制。要总结经验，分析不足，不断完善，建立长效机制，形成良性循环，将抗菌药物整治工作切实融入到日常诊疗行为中，确保临床合理用药。

经过2011-20xx年近三年的专项整治活动，我院的抗菌药物临床应用水平得到很大提高，减少了不合理用药，提高了医疗质量，保障了医疗安全。同时，我们也意识到：抗菌药物临床应用专项整治工作是一项长期而艰巨的任务，是关系的老百姓切身利益的民生工程，下一阶段，我院将继续贯彻卫生部、省卫生厅以及黄冈市卫生局和武穴市卫生局的工作部署，巩固成果，持续改进，抓住重点、强化薄弱环节、完善组织管理、建立长效机制，力争让我院的抗菌药物临床应用能力再上一个新台阶。

第二篇：20xx-20xx年度抗菌药物临床应用总结1

马龙县人民医院2011~20xx年度抗菌药物临床应

用专项整治活动工作总结

尊敬的曲靖市卫生局：

根据国家卫生部办公厅《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发[2011]56号)精神及省市县卫生主管部门的相关文件要求，我院自20xx年启动抗菌药物临床应用专项整治活动以来，历时已近三年。三年来，在国家卫生部、云南省卫生厅、曲靖市卫生局及马龙县卫生局的正确领导下，我院抗菌药物临床应用专项整治活动全面开展。在医院领导的高度重视下，全院医务人员统一思想，落实责任，多措并举，齐抓共管，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动与“医疗质量万里行”、“三好一满意”及“医院评审”等活动有机结合起来，不断巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强抗菌药物管理力度及合理用药指标控制，提高抗菌药物临床应用水平，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量与安全，取得了明显成效，但也存在一些问题和不足，现简要总结如下。

一、三年来我院抗菌药物临床应用专项整治活动取得的主要成绩

（一）管理机构和制度建设逐步完善：

1.科学设臵管理机构，有效加强抗菌药物管理。

20xx年9月，为认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发?2011?56号），根

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据云南省卫生厅《关于印发20xx年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（云卫发[2011]598号）及时成立了马龙县人民医院抗菌药物临床应用管理工作组，负责我院抗菌药物临床应用的领导与协调工作。工作组下设抗菌药物管理办公室在医务科，负责具体的管理工作。

20xx年7月，根据《抗菌药物临床应用管理办法》的有关规定，及时将抗菌药物管理工作组设立在药事管理和药物治疗学委员会下，保留原抗菌药物管理办公室，并将抗菌药物管理办公室直接设臵在药事管理与药物治疗学委员会办公室，以便管理。进一步明确抗菌药物管理工作组及其办公室的工作职责，配备兼职人负责抗菌药物管理的日常工作。

2.合理制定整治方案，明确科室管理目标。

三年来，分别根据国家卫生部（现“国家卫生和计划生育委员会”）各年度《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的总体要求，在总结上一年度抗菌药物管理成绩与不足的基础上，科学制定本年度《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，并根据方案要求，由院长与各科室主任签订《抗菌药物合理应用管理责任状》。《活动方案》和《责任状》紧密结合科室特点，明晰各临床科室抗菌药物使用强度、使用率及抗菌药物门诊处方比例等控制指标，明确奖惩规定。《活动方案》为我院各年度抗菌药物管理指明了方向；《责任状》为有效控制抗菌药物使用强度，提升抗菌药物临床应用水平，遏制细菌耐药细化了目标。

3.适时完善管理制度，及时调整分级目录。

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（1）根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》及时增补了《抗菌药物医师处方权限和药师调剂资格管理制度》，进一步细化医师处方权限和药师调剂资格的授予、监督管理及奖惩规定，具有较强的持续改进和可操作性。

（2）根据《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，为充分发挥医务科和药剂科在医疗与药事管理中的作用，成立了“医务科与药剂科工作协调组”，建立协作机制，明确医务科与药剂科在抗菌药物管理等医疗和药事管理工作中各自的职责及相互协作范围、协作方法等，为抗菌药物的管理提供了有效的沟通渠道。

（3）根据《抗菌药物临床应用管理办法》及国家基本药物管理的有关政策，补充和完善了《马龙县人民医院药物遴选制度》及《抗菌药物遴选和定期评估制度》，严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。

（4）根据《云南省抗菌药物临床应用分级管理目录（20xx年版）》，及时修订了《马龙县人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录（20xx年版）》，并认真组织落实。

（5）根据卫生部《二级综合医院评审标准（20xx年版）实施细则》中“制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。”的要求，及时制定了《特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程》，进一步完善了特殊使用级抗菌药物的使用审批程序，严格执行门诊药房不得配备使用特殊使用级抗菌药物的规定。

（二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理：

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1.利用HIS系统，实时监测抗菌药物临床应用各项指标。我院自20xx年7月1日在原计算机管理系统的基础上完善了医院信息化管理系统（HIS），该系统可准确监测抗菌药物的使用率、使用强度（AUD）及每位医师使用抗菌药物DDDs（抗菌药物使用频度），为我院强化抗菌药物管理提供了有效的信息化手段，这也是我院领导根据卫生部“充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理”作出的重要决策，表明我院领导十分重视抗菌药物管理，始终把合理用药和保障患者安全放在医院管理的重要位臵。

2.利用HIS系统直接限制抗菌药物医师处方权限。在医院领导的高度重视下，通过多方协调努力，我院自20xx年5月22日正式启动“抗菌药物电子处方/医嘱权限控制管理系统”，进一步规范和落实抗菌药物分级管理制度和处方权限管理制度与程序。

（三）加强抗菌药物购用管理，规范采购行为：

1.认真履行抗菌药物备案管理，加强与上级主管部门的沟通和联系。抗菌药物管理办公室每半年对抗菌药物品种结构情况进行调查和分析，结合临床治疗需求提出保留、删减、增加或替换品种、品规意见和建议，交抗菌药物管理工作组审查，再提交医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后形成《备案目录》，送达曲靖市卫生局备案。

2.规范采购行为，严格控制临时采购。根据医院有关采购制度和抗菌药物管理规定，抗菌药物管理办公室至少每季度对抗菌药物采购情况进行一次专项检查，核对抗菌药物采购品种、品规是否超出《备案目录》，是否违反《临时采购流程》采购目录以外的抗菌药物。备受鼓舞的是，三年来，我院从未出现超《备案目录》采购行为，从未

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启动过“临时采购程序”，更无违规采购行为。

（四）齐抓共管、层层落实责任：

围绕医院制定的抗菌药物专项整治各年度活动方案，形成专项整治活动小组统筹安排、各职能部门协同配合、管理责任落实到人的分级、分层管理体系，有效推进了我院抗菌药物专项整治活动。

1.确立周丽琼院长（抗菌药物管理工作组组长）为抗菌药物专项治理工作第一责任人；蔡吉芬副院长（医务科科长、抗菌药物管理工作组副组长、抗菌药物管理办公室主任）为抗菌药物临床应用管理督导检查的直接责任人；胡文俊（药剂科主任、抗菌药物管理办公室副主任、副主任药师、临床药师）为抗菌药物日常管理的兼职人员，负责抗菌药物管理的日常工作；各临床科室主任为本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人，负责本科室抗菌药物管理的日常工作。

2.抗菌药物管理工作组为我院抗菌药物临床应用管理的组织机构，全面负责专项整治活动的统筹安排、制度制定、组织实施与监督管理。各科室以主任、护士长及质控员组成科室抗菌药物临床合理应用工作组，负责本科室抗菌药物专项整治活动相关文件学习、贯彻、落实及科内抗菌药物合理应用日常督查工作，同时接受医院抗菌药物管理工作组的业务指导和督导检查。

3.各职能部门协同配合，稳步推进抗菌药物合理应用专项整治工作。医务科负责组织实施抗菌药物临床应用的行政干预、抗菌药物临床应用知识培训、考核以及抗菌药物医师处方权的授予、工作调整、抗菌药物临床应用专项督查；药剂科负责医院抗菌药物应用的技术支持、抗菌药物临床应用监测与评估工作；信息办负责构建与完善抗菌

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药物信息管理系统；检验科微生物室负责医院细菌耐药监测与预警工作。

4.认真履职，有效监督，奖惩分明。

抗菌药物管理办公室是我院抗菌药物管理的常设机构，在抗菌药物管理工作组的领导下，具体负责督促抗菌药物专项整治活动相关文件及控制指标的落实、日常监督检查考核，严格落实奖惩制度。

（1）截至20xx年8月，我院因抗菌药物临床应用各相关指标控制有力获奖励的科室有：妇产科（6次）、骨伤科（5次）、急诊科（4次）、五官科（3次）、普外科（2次）、心内科（2次）、呼吸科（1次），累计奖励金额23500.00元（贰万叁仟伍佰元整）。

（2）截至20xx年8月，我院因抗菌药物临床应用各相关指标控制不力被扣惩的科室有：普外科（2次）、呼吸科（1次），累计扣惩金额3000.00元（叁仟元整）。

（五）多项措施并举，认真落实目标管理，有效促进抗菌药物的合理应用。

1.定期开展处方点评与评估工作：

（1）根据医院规定，由抗菌药物管理工作组和处方点评工作组组织每月两次处方/医嘱点评工作。自20xx年7月1日起，为进一步推进我院抗菌药物合理应用，按照医务科统一部署，每周一组织1次归档病历和运行病历医嘱点评，每月至少开展1次门诊处方点评和1次Ⅰ类切口手术患者医嘱专项点评工作，处方/医嘱点评数均应符合国家有关规定。

我院三年来开展处方/医嘱点评统计情况如下：

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①20xx年度共抽查处方11次（含4次规范性处方点评），抽方医师316人次，抽方1924张，合理处方1875张，合理率97.8%，不合理处方49张，均按照医院规定进行扣惩；

②20xx年度共抽查处方16次，其中有8次（含1次病区医嘱专项点评）为规范性处方点评，抽方医生563人次；抽方2670张，合理处方2542张，不合理处方128张。全年处方综合合理率95.2%，基本达到《医院评审标准》中医嘱、处方合格率≥95%的要求。

③截止20xx年8月，我院已开展抗菌药物处方/医嘱专项点评11次，其中门诊抗菌药物处方专项点评3次，Ⅰ类切口手术抗菌药物使用专项点评8次(每月1次)，并结合实际进行Ⅰ类切口手术抗菌药物使用合理性分析5次，每次点评情况均通报到临床科室并报告医务科，有效促进了我院抗菌药物的合理应用与管理。重点针对Ⅰ类切口手术抗菌药物使用比例控制不力的现象进行专项检查，目前已取得一定成效。

（2）定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查。利用HIS系统对抗菌药物使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种进行调查，分析其变化趋势，并对使用量出现异常增长的品种进行调查，以发现并处理潜在的不合理用药行为；对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等抗菌药物指标进行监控，以及时调整抗菌药物管理政策与措施。

（3）定期开展抗菌药物临床应用监测。每周抽查归档病历和运行病历，分析全院及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使

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用适宜性，并对使用趋势进行分析，对出现使用量异常增长、使用频度（DDDs）排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用或频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并分别采取限制使用、暂停使用、经济处罚等措施进行有效干预。

2.适时开展抗菌药物专项检查。针对抗菌药物使用强度控制不力的科室，开展抗菌药物专项督查，并将督查情况向全院书面通报，通报内容包括：肯定方面、存在的问题及建议改进措施。通报中同时对抗菌药物使用强度控制有力的科室给予肯定和表扬。

3.把部分感染性疾病纳入临床路径管理，进一步规范抗菌药物的合理应用。20xx年年底，我院结合卫生部临床路径管理的有关规定，将“麻疹性肺炎”、“支原体肺炎”、“慢性阻塞性肺炎”等单纯感染性疾病纳入临床路径管理，进一步规范了我院抗菌药物的合理应用。

4.建立常态化抗菌药物监测报告和通报机制：

（1）严格执行抗菌药物监测情况月报制度。 按照曲靖市卫生局的要求，每月10日以前报告上月我院抗菌药物监测情况，报告方式为Email传送，报告内容为规定表格的规定内容；

（2）通过《药讯》通报抗菌药物季度监测情况。

由我院药事管理与药物治疗学委员会会同抗菌药物管理工作组创办的《马龙县人民医院药讯》，是我院抗菌药物监测、药品不良反应报告及合理用药宣传和通报的主流期刊，每季度刊出一期，每期均呈送医院分管领导审阅通过后刊发，分发科室及部门包括：有关院领导、抗菌药物使用科室及涉及抗菌药物干预与管理的职能部门。抗

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菌药物监测信息在《药讯》上通报的内容包括：抗菌药物院科两级季度AUD排名及合理性分析、医师使用抗菌药物季度DDDs排名（前10名）、不合理使用抗菌药物医师季度排名等。

（3）对抗菌药物重点监测指标实行院内月报和通报制度。

抗菌药物管理办公室每月将抗菌药物重点监测指标向院领导汇报，同时以书面形式向感控办、检验科及抗菌药物使用科室通报。通报的内容包括：本月与上月抗菌药物AUD院科两级对比情况汇总表（上升或下降）、本月全院抗菌药物使用趋势排名（包括DDDs和金额排名前10位的品种）、本月全院医师使用抗菌药物DDDs前10名和后10名排名情况。医院领导根据抗菌药物管理办公室每月提供的抗菌药物监测数据作出对科室奖励或惩处的决定，以强化我院抗菌药物的管理力度。

5.努力构建抗菌药物临床应用技术支撑体系：

（1）通过近两年的努力，我院已于20xx年6月12日正式建成临床微生物室，微生物送检工作逐步得到推进，给临床医师合理选择抗菌药物提供了科学依据。

（2）加强了药事管理和药学部门在抗菌药物管理中的作用。 一是初步设臵了临床药师岗位，制定了临床药师管理制度和临床药师岗位职责，充分利用现有资源开展临床药师的初步工作。

二是明确了兼职人员负责抗菌药物管理工作，保证抗菌药物管理办公室工作的顺利开展。

6.强化理论教育培训，严格处方授权管理。

（1）每年组织一次包括医师和药师在内的抗菌药物合理应用与

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规范管理培训并考核，合格者授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂权。

（2）对初次取得执业医师或药师资格及新调入人员进行岗前培训、抗菌药物合理应用与规范管理培训，经考核合格后授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂权。

（3）培训内容包括：《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》及抗菌药物合理应用基础知识等。

（4）实行电子处方授权管理，有效防范越权使用抗菌药物行为。 （六）抗菌药物临床应用各项指标逐年得到有效控制（见表1）：

表1：

值得肯定的是，我院自20xx年6月以来，抗菌药物临床应用各项指标控制有力，其中Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物各项指标均得到明显控制，逐步趋于合理（见表2）：

表2：

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通过表1和表2的数据比较，充分说明了我院自开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，抗菌药物临床应用各项指标逐年得到有效控制,特别是20xx年结合“医院评审”工作，我院进一步加强了Ⅰ类切口手术患者预防性抗菌药物的合理应用管理与指标控制， 到20xx年6月，已初见成效。

二、存在的问题与不足

经过2011~20xx年近三年的抗菌药物专项整治，我院抗菌药物临床应用水平虽取得了长足的进步，但仍然存在着一些问题和不足，主要表现在：

（一）部分抗菌药物临床应用指标仍未达标：

1.由于我院为基层医疗机构，疾病谱窄，感染性疾病多见，门诊抗菌药物处方比例距离卫计委《抗菌药物专项整治活动方案》要求仍有一定差距，这也是我院在今后相当长一段时间须面对的难题。

2.由于医师老担心手术感染，Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物比例一度时期虽已≤30%，但仍存在忽高忽低现象。再者，预防用药的选择、给药时机、疗程等均存在不同程度的不合理现象。因此，加强合理用药培训仍是我院今后必须重视的课题之一。

（二）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率仍然偏低。我院自20xx年6月12日正式开展“临床微生物学检验”工作以来，住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率从未超过10%。这既增加了检验科微生物学检验操作运行成本，也使得我院的抗菌药物合理选择存在极大的盲目性。造成这种现象的原因主要有：

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1.医师观念仍未转变，选择抗菌药物仍然凭经验、凭感觉，或怕麻烦等错误观念左右医师。因此，今后须加强培训学习，并采取相应监督措施督促医师使用有效手段科学选择抗菌药物。

2.微生物检验运行成本较高，与其它检查相比，收费标准在基层医院明显偏高，加之地方性“医保”、“新农合”限费规定，使得科室为了控制人均次住院费用而放弃“微生物检验”项目。

（三）抗菌药物的不合理用药现象仍然存在：

1.预防用药的选择错误，如Ⅰ类切口手术患者选择第三代头孢（头孢噻肟钠）。

2.给药方案不合理，如第一代头孢1天只给药1次，无法维持有效的抗菌血药浓度。

3.给药时机不合理，如Ⅰ类切口手术患者术后给药。

4.联合用药不当，如偶尔出现“左氧氟沙星合并碳酸氢钠”使用，只考虑到抗菌效果，未考虑不良反应等。

5.超剂量用药现象时有发生，尤其是儿科病人，医师往往参照成人剂量折算，未能依据儿童药物动力学特点科学制定给药剂量，容易过渡治疗，并造成AUD大幅上升。

6.疗程过长，有的多达15天之久。

出现上述问题经分析主要是年轻医师药理知识缺乏，思路尚存在局限性，合理用药意识淡漠，因此，加强抗菌药物合理应用的培训、特别对低年资医师的强化培训是必须长期坚持的一项课题。

（四）抗菌药物临床应用技术支撑体系有待完善：

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1.临床药学工作及临床药师制度有待进一步完善和规范。我院开展的临床药学工作大多为信息工作，尚未完全深入临床，虽然已设臵临床药师岗位，但人员设臵不足，执业人员既不是专职，也未经规范化培训，很难按学科分类执业和深入科室开展具体工作。目前仅开展处方/医嘱点评、合理用药干预及咨询等服务。

2.检验科微生物室虽已于20xx年6月12日正式建成，但工作开展一直不好，除了医师观念和费用控制束缚其工作开展外，微生物室工作人员设臵不够，技术力量薄弱等原因也是我院目前面临的难点问题。

（五）抗菌药物处方点评份数距离卫计委规定仍有差距：

虽然每月均开展至少4次的处方/医嘱点评工作，但由于采用手工操作，很难达到卫生部 “每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份（条）处方或医嘱”的要求。

（六）抗菌药物临床应用各相关指标控制仍有一定难度：

通过三年来的努力，我院抗菌药物急诊使用率、住院使用率、Ⅰ类切口使用率及住院患者抗菌药物使用强度自20xx年6月已达标，但各项指标仍时有超标现象。通过分析，存在这种现象的原因主要有：

1.有的月份（如秋冬季）感染性疾病增多，势必增加抗菌药物的使用强度，这是无法回避的客观问题。

2.少数科室和个别医师放松警惕性，忽视管理，造成抗菌药物使用率、使用强度增加，医院已做出严肃处理，并责令改进。

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3.Ⅰ类切口手术患者预防抗菌药物使用率未能有效控制，势必增加医院抗菌药物使用率和使用强度，医院根据处方/医嘱点评结果和督导检查发现的问题已做出严肃处理，并责令改进。

三、今后持续改进的措施与思路

我院今后在抗菌药物专项治理工作中，将在巩固三年来抗菌药物临床应用专项整治活动成果的基础上，结合“三好一满意”、“医疗质量万里行”活动及“医院评审”工作，按照国家卫生和计划生育委员会总体部署及省市县卫生主管部门的具体工作方案，加强和完善以下工作：

（一）进一步加大宣传教育和培训力度，提高抗菌药物合理应用重要性的认识和滥用抗菌药物的危害，切实做到抗菌药物合理应用。要把抗菌药物的合理应用教育扩展到对患者的宣传教育，要让患者甚至社会参与到推进抗菌药物合理应用的行列中来。

（二）合理分配抗菌药物临床应用指标：

经过近三年的经验积累，基本找到了各科室抗菌药物临床应用监测指标的科学分配比例，在今后的抗菌药物临床应用指标监控中，将有效结合科室特点，合理分配抗菌药物各监测指标，尤其是抗菌药物使用强度，须应用统计学原理科学分配，努力提高各临床科室持续推进抗菌药物规范化管理的积极性。

（三）充分利用信息化手段加强抗菌药物监测与管理：

1.努力完善“合理用药”监测系统，进一步促进抗菌药物的合理应用，有效遏制细菌耐药。

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2.逐步完善“电子处方点评综合信息化管理平台”开展处方点评和抗菌药物专项处方或医嘱点评工作，进一步规范医师处方行为，有效提升临床抗菌药物合理应用水平。

3.坚持利用HIS系统直接限制抗菌药物医师处方权限，进一步规范和落实抗菌药物分级管理制度、处方权限管理制度与程序。

4.充分利用HIS系统扩大抗菌药物使用强度（AUD）、使用率及DDDs排名监测范围，让每一位医师适时知晓自己使用抗菌药物的监测指标情况，促使临床医师自觉自愿减少抗菌药物使用率和使用强度。

（四）持续开展促进抗菌药物合理应用院内培训和院外宣传教育活动，努力提高医务人员抗菌药物临床合理应用水平，让社会民众广泛知晓抗菌药物合理应用的益处，真正做到合理使用抗菌药物“医务人员重视、社会民众知晓”。

（五）继续完善抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度：

1.继续完善抗菌药物临床应用情况月报和通报制度，并把通报内容扩大到科室抗菌药物使用强度、使用率、医师抗菌药物DDDs排名及合理与不合理使用抗菌药物医师排名。

2.继续完善抗菌药物季度合理性分析通报制度，通报载体仍为《马龙县人民医院药讯》，通报内容将进一步细化。合理性分析中将增加案例分析，并通报责任医师。

（六）继续完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处临床抗菌药物不合理使用情况:

1.制定确实可行的抗菌药物管理奖惩制度。

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目前我院虽执行抗菌药物奖惩措施，但缺乏具体的奖励制度，为进一步推进抗菌药物的合理应用，计划加大促进抗菌药物管理的奖励机制。

2.根据抗菌药物监测数据（主要是抗菌药物使用强度和使用率），开展院内专项检查工作，加大住院患者医嘱点评和查处力度，对专项检查中做得好的科室和个人给予奖励；对做得不好的科室和个人给予惩处。

（七）努力推进临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作：

1.加强人才培养，充实微生物检验工作人员，努力提高检验检测准确率。

2.加强临床医师业务培训和临床实践培训工作，使临床医师充分认识微生物检验的指导意义。

（八）努力推进临床药学工作，进一步完善临床药师制度，创造条件增设临床药师岗位，加强感染性疾病科的建设，致力于促进抗菌药物的合理应用。

（九）进一步完善抗菌药物各项监测指标的系统统计工作： 严格落实卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发?2011?84号）和云南省卫生厅《关于印发住院病案首页附页的通知》（云卫发?2012?407号）精神，积极做好抗菌药物信息化管理和统计工作。

卫生部新病案首页在我院已全面启用并得到完善，今后要进一步落实云南省卫生厅住院病案首页附页的填写工作，通过病案首页及其附页有效统计抗菌药物的使用情况，尤其是通过临床医师认真填写

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住院病案首页附页可以填补近期我院手术患者抗菌药物使用情况无法电子化准确统计的缺陷。

尊敬的局领导，经过2011~20xx年近三年的专项整治活动，我院抗菌药物临床应用各项指标逐年得到有效控制，抗菌药物临床应用水平逐步提升，不合理用药现象明显减少，提高了医疗质量，保障了医疗安全。同时，我们也意识到：抗菌药物临床应用专项整治工作是一项长期而艰巨的任务，是关系的老百姓切身利益的民生工程，进一步巩固三年来抗菌药物临床应用专项整治活动成果，全面提升我院临床合理使用抗菌药物水平，有效遏制细菌耐药，将是我院在今后相当长一段时间内的工作目标。我们将时刻铭记“今天不采取行动，明天就无药可用”这个主题，坚持不懈抓好抗菌药物管理工作，努力为患者提供安全、有效、经济的医疗服务, 确保医疗质量和医疗安全。

以上总结，请局领导审核！

附表1：2011~20xx年抗菌药品种结构使用金额及DDDs自查表 附表2：2011~20xx年备案目录外抗菌药物采购情况自查表

附表3：2011~20xx年抗菌药物专项整治各监测指标情况自查表

马龙县人民医院

20xx年10月16日

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