申 请 书

兰山区卫生局：

我叫XXX，男，19xx年x月生，汉族，家住兰

山区，本人执业资格20xx年注册，符合医疗机构执业许可登记标准。

依据《医疗机构管理条例》，《医师执业法》及省市区相关规定，解放路西段，居住人口约5万余人，但该区目前缺少注册登记的医疗机构及专业中医疗机构，特此申请设置，兰山XXX中医诊所，地址：兰山区解放路XX号。

申请单位（人）：

设置兰山XXX中医诊所选址报告

1、选置依据：

兰山区解放路XX号，周围居住人口约5万余人，平均经济生活中等居民八中，老年人占30%，慢性病、亚健康人群占39.6%，中医中药治疗需求者占35%，中药预防需求者占总人口的15.6%。该区域缺少专业中医诊疗，具有低廉、简便、效优的医疗优势，特别适合该区域居民的医疗消费水平。

2、 选址所在地区的环境和公共设施情况：

本诊所门前的停车的宽畅，紧邻解放路，交通方

便，绿化、消防、路灯、排污、排水、生活垃圾专人看护等市政设施齐全。

3、对周围托幼机构，学校及食品生产单位的影

响情况，本诊所对幼儿园，学校及周围食品经营、环境等无任何污染发生。

4、本诊所占地面积100平米，建筑面积80平米。

设置医疗机构可行性报告

1、拟设医疗机构名称、选址、性质：

设置名称：兰山XXX中医诊所

选址：兰山区解放路XX号

性质：营利性私人诊所

2、所在地区人口有关疾病患病率、医疗服务需求和服务范围与半径：

沂蒙路沿街60号，位于解放路西段，居住人口5万人，平均经济生活低于中等。随着市和区政府民生推进及创建文明、卫生城市的决心，该区居民的各方面均会得到快速发展。

在该地区居民中，老年人占21.3%，慢性病、严健康人群占48.9%，中医中药治疗需求占37.5%，手足口病等中药预防需求占总人口14.6%。因此，兰山XXX中医诊所作为专业中医诊所的设置，对该地区的居民生活和经济发展，将起到积极的健康促进作用和科学防治效果。

…… …… 余下全文

医疗机构设置可行性研究报告（示范性文本）

一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算；

（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

二、范文

设置可行性研究报告

一、申请单位名称：广西××工程医院

1

法人代表：黄飞

身份证号码：45xxxxxxxxxxxx

医院现址：广西××县城南。

广西××工程医院是隶属于广西××工程局的一所企业职工医院，始建于1 9 5 8年。

(一)申请单位基本情况津水电站的建设期间。几十年来，随着广西水电建设的开发，辗转奔波于医院是一所综合性医院。床位定编l50张。现有职工l50人，卫技人员ll6人，其中副高级职称8人，中级职称55人。医院科室设置齐全，设有广西各个水电施工工地上，l 9 7 6年，伴随着广西××水电站的开工建设，职工医院定址于大化水电站下游的红水河畔，即现今的河池市××县城南桥头。

广西××工程医院内科、儿科、外科、妇产科等临床科室。医技、功能科室8个。

多年来，医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势，为广西水电事业的蓬勃发展以及周边群众的身体健康作出了应有的贡献。近几年来，职工医院年门诊量保持在5万多人次，住院病人2000多人次，年产值在700万元左右。

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设置医疗机构可行性分析报告

申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章）

居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报日期　　　　　　年　　月　　日

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

说明：

1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；

3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

（验证后交复印件）

　　　　　　　　　　　　

二、医疗机构负责人情况

提交证件：（验原件后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

三、拟设医疗机构简况

说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划√； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”     填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)

四、医疗机构诊疗科目申请表    请在□中划√

代码   诊疗科目            代码   诊疗科目               

 

□01.预防保健科             □30.医学检验科

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设置医疗机构可行性研究报告

一、申请单位名称：桓台马桥史氏整骨门诊部

二、法人代表：史磊

三、身份证号码：

医院现址：马桥镇红庙路口北50米。

(一)申请单位基本情况。桓台马桥史氏整骨门诊部 是20xx年经桓台县卫生局批准成立的一所以骨伤颈肩腰腿痛为专科特色的医疗机构。门诊部自成立以来，紧跟行业发展形势，推陈出新，勇于探索，在社会上赢得了一定的生存发展空间。

(二)医疗技术水平

骨伤疼痛科（整骨科）：本着中西医结合的原则，在充分发挥祖国传统医学的基础上不断摸索前行，总结出了一套以轻巧精准为特色的整骨技术，碎语各种骨折、脱位等，博采众家之长，充分利用X光技术和其他诊断技术，从根本上提高了疗效。此外，对部分骨伤疑难杂症及手术后遗症患者实施中药熏洗治疗、穴位按摩、外敷膏药等综合治疗，疗效十分显著。

颈肩腰腿痛科：作为我院的主打科室在多年的治疗过程中获得了广大患者的好评。腰椎间盘突出症、骨质增生、关节炎、颈椎病、肩周炎等疾病在我院的治愈的患者数以万计，有口皆碑，随着射频靶点热凝术及三氧疗法的引进，颈肩腰腿痛患者的治愈率明显提高。

(三)主要医疗设备

我门诊部目前拥有的主要医疗设备如下：

二、拟设医院所在辖区人口、经济和社会发展概况

拟设医院位于桓台马桥镇红庙路口北50米，地处S238附近，南至张店，北至高青县、滨州等地，交通方便，流动人口大。

三、拟设医院所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析

马桥镇，现有博汇、金诚两大纳税过亿企业，员工过万名，随着农业现代化的不断加速，因工作等原因造成骨伤科疾病的发病比重逐年加大，因为我门诊部为专科医疗机构，加之在颈肩腰腿痛方面的治疗上颇有建树，周边包括全市五区三县及至滨州、济南、寿光等地慕名而来的患者不断增多。

四、拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径

名称：桓台马桥史氏整骨医院

选址：马桥镇红庙路口北50米。

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医疗机构设置可行性研究报告

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历。 申请人名称： 口腔科诊所

注册地址：

电话：

法人代表：

法人代表的基本情况： ，男， 岁， 执业医师

二、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率

城南片区近年来随着开放和经济的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，小区的增多，人们工作生活节奏也不断增加，亚健康人群也不断增多，疾病流行以及有关疾病患病率也不断增高。

三、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析

近年来，该片区经济势头发展强硬，周边地区新建的居民小区不断增多，常住人口和流动人口均呈现出快速增长趋势，相对而言医疗资源出现紧缺现象。目前距离本地址300米内无其他医疗机构， 镇 科诊所的设立将发挥很好的作用。

四、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径 拟设置医疗机构名称： 诊所

拟设置医疗机构地址： 76号

功能、任务：为该地区的居民及流动人群提供中医内科的基本医疗服务。

服务区域：服务于该片区，以周边的居住人员，外来人员和流动

人口为主要服务对象。

五、服务方式时间诊疗科目服务方式：

门诊服务时间：上午8点-下午6点，节假日照常门诊诊疗科目： 服务科目： 科

六、组织机构、人员配备：

依据配备口腔医师1人，并聘用护士1人，总人数2人，以后根据业务情况再聘用相关专业人员。

七、医疗仪器、设备配备：

依据根据临床需要，拟配备诊桌、 综合治疗机2台，听诊器、血压计、体温表、紫外线消毒灯、污物桶，口腔科手术套包及常用器械高压灭菌设备。

八、与其他医疗机构的关系和影响设置

该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，距离本地址300米内无其他医疗机构，不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。

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设置医疗机构可行性分析报告

设置人： （章）

医疗机构名称： 医疗机构选址： 经办人： 联系电话：

申请日期： 年 月 日

1

一、设置单位（人）基本情况

2

二、拟设医疗机构法定代表人/主要负责人的简历

（一）法定代表人简历（附身份证复印件及签名字样）：

（二）主要负责人简历（附身份证复印件及签名字样）：

3

三、拟设医疗机构简况

名称： 电话：

地址： 邮编：

所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合

（5）外资（6）中外合资（7）其他（ ） 主管单位名称或申请人姓名：

服务对象：

服务方式： □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间：

病床数： 牙椅数：

占地面积： 建筑面积：

建筑面积中业务用房面积：

资金总计： 万元；固定资产： 万元；流动资金： 万元 科室设置：

备注：

4

四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√

代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □01.预防保健科 □30.医学检验科

□02.全科医疗科 □31.病理科

□03.内科 □32.医学影像科

□04.外科

□05.妇产科

□06.妇女保健科

□07.儿科

□08.小儿外科

□09.儿童保健科

□10.眼科

□11.耳鼻咽喉科

□12.口腔科

□13.皮肤科

□14.医疗美容科

□15.精神科

□16.传染科

□17.结核病科

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申办医疗机构

可行性分析报告

设置单位（人） 　　　　　　　　　　　　　　     　

法定代表人                                       

居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　

电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　

邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　          　

申报日期　　　　　　年　    月　    日

一、设置单位（人）的基本情况

说明：

1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；

2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项；

 3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。

二、拟设医疗机构的基本情况

三、拟设医疗机构主要负责人情况

提交证件（验原件后交复印件）：

1、身份证；    2、毕业证；    3、技术职称证；

4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；

5、非在职证明（如退休证、失业证、辞职证明等）。

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