申 请 书

兰山区卫生局：

我叫XXX，男，19xx年x月生，汉族，家住兰

山区，本人执业资格20xx年注册，符合医疗机构执业许可登记标准。

依据《医疗机构管理条例》，《医师执业法》及省市区相关规定，解放路西段，居住人口约5万余人，但该区目前缺少注册登记的医疗机构及专业中医疗机构，特此申请设置，兰山XXX中医诊所，地址：兰山区解放路XX号。

申请单位（人）：

设置兰山XXX中医诊所选址报告

1、选置依据：

兰山区解放路XX号，周围居住人口约5万余人，平均经济生活中等居民八中，老年人占30%，慢性病、亚健康人群占39.6%，中医中药治疗需求者占35%，中药预防需求者占总人口的15.6%。该区域缺少专业中医诊疗，具有低廉、简便、效优的医疗优势，特别适合该区域居民的医疗消费水平。

2、 选址所在地区的环境和公共设施情况：

本诊所门前的停车的宽畅，紧邻解放路，交通方

便，绿化、消防、路灯、排污、排水、生活垃圾专人看护等市政设施齐全。

3、对周围托幼机构，学校及食品生产单位的影

响情况，本诊所对幼儿园，学校及周围食品经营、环境等无任何污染发生。

4、本诊所占地面积100平米，建筑面积80平米。

设置医疗机构可行性报告

1、拟设医疗机构名称、选址、性质：

设置名称：兰山XXX中医诊所

选址：兰山区解放路XX号

性质：营利性私人诊所

2、所在地区人口有关疾病患病率、医疗服务需求和服务范围与半径：

沂蒙路沿街60号，位于解放路西段，居住人口5万人，平均经济生活低于中等。随着市和区政府民生推进及创建文明、卫生城市的决心，该区居民的各方面均会得到快速发展。

在该地区居民中，老年人占21.3%，慢性病、严健康人群占48.9%，中医中药治疗需求占37.5%，手足口病等中药预防需求占总人口14.6%。因此，兰山XXX中医诊所作为专业中医诊所的设置，对该地区的居民生活和经济发展，将起到积极的健康促进作用和科学防治效果。

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医疗机构设置可行性研究报告

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历。 申请人名称： 口腔科诊所

注册地址：

电话：

法人代表：

法人代表的基本情况： ，男， 岁， 执业医师

二、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率

城南片区近年来随着开放和经济的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，小区的增多，人们工作生活节奏也不断增加，亚健康人群也不断增多，疾病流行以及有关疾病患病率也不断增高。

三、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析

近年来，该片区经济势头发展强硬，周边地区新建的居民小区不断增多，常住人口和流动人口均呈现出快速增长趋势，相对而言医疗资源出现紧缺现象。目前距离本地址300米内无其他医疗机构， 镇 科诊所的设立将发挥很好的作用。

四、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径 拟设置医疗机构名称： 诊所

拟设置医疗机构地址： 76号

功能、任务：为该地区的居民及流动人群提供中医内科的基本医疗服务。

服务区域：服务于该片区，以周边的居住人员，外来人员和流动

人口为主要服务对象。

五、服务方式时间诊疗科目服务方式：

门诊服务时间：上午8点-下午6点，节假日照常门诊诊疗科目： 服务科目： 科

六、组织机构、人员配备：

依据配备口腔医师1人，并聘用护士1人，总人数2人，以后根据业务情况再聘用相关专业人员。

七、医疗仪器、设备配备：

依据根据临床需要，拟配备诊桌、 综合治疗机2台，听诊器、血压计、体温表、紫外线消毒灯、污物桶，口腔科手术套包及常用器械高压灭菌设备。

八、与其他医疗机构的关系和影响设置

该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，距离本地址300米内无其他医疗机构，不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。

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申办医疗机构

可行性研究报告

申办单位 沂水县沂水镇社区卫生服务中心 （章） 申办人(负责人) 付兆国 （章） 居住地址 沂水县人民医院家属院 电 话 2251728

邮 编 276400

申请日期 20xx年6月20日

1

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

说明：

1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、个体其中的一项；

3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件） 二、医疗机构负责人情况

2

提交证件：（验原件后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

3

三、拟设医疗机构简况

名称：同济门诊部 电话：0539-221 0707

地址：沂水县沂蒙山路27-3号 邮编：276400

所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合

（5）外资（6）中外合资（7）其他（ 2 ） 主管单位名称或申请人姓名：沂水镇卫生院

服务对象：社会

服务方式： √门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间：24小时

病床数： 5张 牙椅数：1张

占地面积：2000平方米 建筑面积：1600平方米 建筑面积中业务用房面积：800平方米

资金总计：200万元；固定资产：150万元；流动资金：50万元 科室设置：急诊科、内科、外科、妇科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科、预防保健科

备注：

说明：1、“所有制形式”在此（ ）中填选择的号码；

2、“服务方式”在□中划√；

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医疗机构设置可行性研究报告（示范性文本）

一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算；

（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

二、范文

设置可行性研究报告

一、申请单位名称：广西××工程医院

1

法人代表：黄飞

身份证号码：45xxxxxxxxxxxx

医院现址：广西××县城南。

广西××工程医院是隶属于广西××工程局的一所企业职工医院，始建于1 9 5 8年。

(一)申请单位基本情况津水电站的建设期间。几十年来，随着广西水电建设的开发，辗转奔波于医院是一所综合性医院。床位定编l50张。现有职工l50人，卫技人员ll6人，其中副高级职称8人，中级职称55人。医院科室设置齐全，设有广西各个水电施工工地上，l 9 7 6年，伴随着广西××水电站的开工建设，职工医院定址于大化水电站下游的红水河畔，即现今的河池市××县城南桥头。

广西××工程医院内科、儿科、外科、妇产科等临床科室。医技、功能科室8个。

多年来，医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势，为广西水电事业的蓬勃发展以及周边群众的身体健康作出了应有的贡献。近几年来，职工医院年门诊量保持在5万多人次，住院病人2000多人次，年产值在700万元左右。

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可行性研究报告

一、 申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、

身份证号码；

1、 申请人名称：丁爱国

注册地址：

电话：138xxxxxxxx

2、 法人代表：丁爱国

3、 身份证号码：45xxxxxxxxxxxx

法人代表的基本情况：丁爱国，男，57岁，主任医师，教授，原柳州市工人医院院长，柳州市专业技术拔尖人才。专长于整形美容，手外科，擅长于断腕再植。腕部离断再植术研究等5项科研成果分别获得柳州市、自治区科技进步奖 。从业30多年来，精通双眼皮、祛眼袋、颜面除皱、隆胸等各种整形手术。擅长个性化综合美容设计与整体美容实施，尤其对五官精细整形手术的研究颇为深入。从医期间，实施了大量各类鼻部整形手术，如：硅胶或膨体隆鼻术、鼻尖成形术、鼻翼缩窄术、短鼻矫正术精通双眼皮、祛眼袋、颜面除皱、隆胸等各种整形手术。等，积累了丰富的临床经验，深得其手术精髓，是“综合鼻整形”理念和技术的开拓者和全面应用专家。

二、 所在地区人口、经济和社会发展等概况；

柳州市柳州位于广西中部，又称龙城，是以工业为主、综合发

展的区域性中心城市和交通枢纽，是山水景观独特的历史文化名城。 全市辖六县四区，总面积1.86万平方公里，总人口356万人。柳州是中国西南地区的工业重镇、广西最大的制造业基地。全市现有工业企业2199户，其中规模以上496户，国家大型工业企业11户，全国工业企业500强5户，年销售收入超150亿元企业1户，超100亿元1户，上市企业有桂柳工股份、柳化股份和两面针股份，形成了以汽车、机械、冶金为支柱，化工、制药、林纸、制糖、建材、烟草、纺织等产业并存的工业体系。当地群众均有较高的年收入及较高的生活水平。

三、 所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；

在党和政府的关怀和重视下，随着改革开放的不断深入，工农

业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平也普遍有了较大提高。

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附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:瑞安市卫生局

                               设置单位（人）：张三 （章）

**年  **月 **日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

九、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析；

目前，当地有各等口腔类诊所医院5家，却无法满足于拥有将近40万人口的状元市民。且在当地开展口腔全科的医院少之又少。无法满足市民就医的需求。

当今随着改革开放，人民生活水平不断提高。对口腔科的需求量日益增大。状元的口腔科已远远不能满足市民的需求。我门诊部开展口腔全科科，能改善现在的看病难，就医难的问题。为市民多了一个看病就医的选择。

十，所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；

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设置医疗机构可行性研究报告

北京xxxxx医疗美容门诊部

20xx年x月x日 申请单位： 申请日期：

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3

4

5

6

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