医疗机构设置可行性研究报告

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历。 申请人名称： 口腔科诊所

注册地址：

电话：

法人代表：

法人代表的基本情况： ，男， 岁， 执业医师

二、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率

城南片区近年来随着开放和经济的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，小区的增多，人们工作生活节奏也不断增加，亚健康人群也不断增多，疾病流行以及有关疾病患病率也不断增高。

三、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析

近年来，该片区经济势头发展强硬，周边地区新建的居民小区不断增多，常住人口和流动人口均呈现出快速增长趋势，相对而言医疗资源出现紧缺现象。目前距离本地址300米内无其他医疗机构， 镇 科诊所的设立将发挥很好的作用。

四、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径 拟设置医疗机构名称： 诊所

拟设置医疗机构地址： 76号

功能、任务：为该地区的居民及流动人群提供中医内科的基本医疗服务。

服务区域：服务于该片区，以周边的居住人员，外来人员和流动

人口为主要服务对象。

五、服务方式时间诊疗科目服务方式：

门诊服务时间：上午8点-下午6点，节假日照常门诊诊疗科目： 服务科目： 科

六、组织机构、人员配备：

依据配备口腔医师1人，并聘用护士1人，总人数2人，以后根据业务情况再聘用相关专业人员。

七、医疗仪器、设备配备：

依据根据临床需要，拟配备诊桌、 综合治疗机2台，听诊器、血压计、体温表、紫外线消毒灯、污物桶，口腔科手术套包及常用器械高压灭菌设备。

八、与其他医疗机构的关系和影响设置

该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，距离本地址300米内无其他医疗机构，不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。

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医疗机构设置可行性研究报告（示范性文本）

一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算；

（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

二、范文

设置可行性研究报告

一、申请单位名称：广西××工程医院

1

法人代表：黄飞

身份证号码：45xxxxxxxxxxxx

医院现址：广西××县城南。

广西××工程医院是隶属于广西××工程局的一所企业职工医院，始建于1 9 5 8年。

(一)申请单位基本情况津水电站的建设期间。几十年来，随着广西水电建设的开发，辗转奔波于医院是一所综合性医院。床位定编l50张。现有职工l50人，卫技人员ll6人，其中副高级职称8人，中级职称55人。医院科室设置齐全，设有广西各个水电施工工地上，l 9 7 6年，伴随着广西××水电站的开工建设，职工医院定址于大化水电站下游的红水河畔，即现今的河池市××县城南桥头。

广西××工程医院内科、儿科、外科、妇产科等临床科室。医技、功能科室8个。

多年来，医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势，为广西水电事业的蓬勃发展以及周边群众的身体健康作出了应有的贡献。近几年来，职工医院年门诊量保持在5万多人次，住院病人2000多人次，年产值在700万元左右。

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附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:瑞安市卫生局

                               设置单位（人）：张三 （章）

**年  **月 **日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

九、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析；

目前，当地有各等口腔类诊所医院5家，却无法满足于拥有将近40万人口的状元市民。且在当地开展口腔全科的医院少之又少。无法满足市民就医的需求。

当今随着改革开放，人民生活水平不断提高。对口腔科的需求量日益增大。状元的口腔科已远远不能满足市民的需求。我门诊部开展口腔全科科，能改善现在的看病难，就医难的问题。为市民多了一个看病就医的选择。

十，所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；

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XXX诊所设置可行性研究报告

　　

　　 一.申请单位名称：XXX诊所

　　 二.申请人姓名： 金世泽. 性别：男. 年龄:XX岁. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。本人于XXXX年XX月遵义医学院临床医学专业毕业，大专文化程度，毕业后在XXXXX医院工作XX年，多年来从事临床相关专业工作，具有一定独立处理医疗问题的能力，于XXXX年XX月XX日获得执业医师资格认定，于XXXX年XX月XX日获得副主任医师职称，并于XXX年X月X日注册执业。诊所工作人员除本人外，尚有医护XX名。

　　 三.所在地区的人口，经济和社会发展概况：所在地为贵阳市金阳新区，该区常住人口约XX万余人，外来人口约XXXXX人，常住人口多，人流量大，随着改革开放的深入及国家推行重点发展城市化政策的实行，近些年该地区经济.文及社会发展较快。

　　 四.所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率：属高原半山区，该地居民大多仍从事农业生产，常见病仍以传统风湿病，传染病，呼吸道疾病及胃肠疾病为主，近年来高血压. 糖尿病. 心血管疾病. 癌症等发病率有逐年升高趋势。

　　 五.所在地区资源发布情况以及医疗服务需求分析：现有综合医院一家（已升级为XXXX），各诊所多不健全，具有资格医生匮乏，街上取得医疗机构执业许可证的诊所仅有X家，医疗资源严重不足，远远不能满足当地居民的健康服务需求。

　　 六.拟设医疗机构名称：XXX诊所。选址在XXXXXXXXXXXX号。为全新区人民求医问诊服务。

　　 七.拟设医疗机构的服务方式. 时间. 诊疗科目和床位：拟设诊所为门诊服务方式和每天24小时服务时间，诊疗科目为内科，床位5张。

　　 八.拟设医疗机构的组织结构，人员配备：拟设医疗机构的为内科个体诊所，工作人员X人，执业医师X人，执业护士X人。

　　 九.拟设医疗机构的仪器，设备配备：诊所已购置消毒灯. 血压表. 听诊器. 体温计. 诊察床. 诊察桌. 诊察凳. 处置台. 药柜. 压舌板. 注射器. 方盘. 纱布罐. 洗手盆等内科诊所必要医疗仪器设备。

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设置可行性研究报告

一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室

法人代表：

身份证号码：

负责人：

身份证号码：

卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村

一、申请单位基本情况

Xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx千米，距离最近的卫生

院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能

于一体的服务。

二、主要医疗设备

卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：

听诊器 压舌板 血压计 紫外线灯 体温计

止血带 吸痰器 诊查床 简易呼吸器 观察床

身高体重计 无菌柜 清创缝合包 健康档案柜

便携式高压消毒锅（带压力表） 中、西药品柜

出诊箱 桌椅 治疗盘 健康宣传版

冷藏包（箱） 担架 至少50支各种规格一次性注射器 处置台 有盖污物桶 医用储槽 输液架 有盖方盘

地站灯 氧气包或氧气瓶 手电筒 开口器

应急照明设施 微机及网络系统 打印机

三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径

名称：

选址：

功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。

四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目

服务方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。

服务时间是24小时开诊。

诊疗科目包括：全科医疗、预防保健

五、拟设村卫生室的人员配备

村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。

六、拟设村卫生室的仪器和设备配备：

在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗

的需要。

七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：

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申 请 书

兰山区卫生局：

我叫XXX，男，19xx年x月生，汉族，家住兰

山区，本人执业资格20xx年注册，符合医疗机构执业许可登记标准。

依据《医疗机构管理条例》，《医师执业法》及省市区相关规定，解放路西段，居住人口约5万余人，但该区目前缺少注册登记的医疗机构及专业中医疗机构，特此申请设置，兰山XXX中医诊所，地址：兰山区解放路XX号。

申请单位（人）：

设置兰山XXX中医诊所选址报告

1、选置依据：

兰山区解放路XX号，周围居住人口约5万余人，平均经济生活中等居民八中，老年人占30%，慢性病、亚健康人群占39.6%，中医中药治疗需求者占35%，中药预防需求者占总人口的15.6%。该区域缺少专业中医诊疗，具有低廉、简便、效优的医疗优势，特别适合该区域居民的医疗消费水平。

2、 选址所在地区的环境和公共设施情况：

本诊所门前的停车的宽畅，紧邻解放路，交通方

便，绿化、消防、路灯、排污、排水、生活垃圾专人看护等市政设施齐全。

3、对周围托幼机构，学校及食品生产单位的影

响情况，本诊所对幼儿园，学校及周围食品经营、环境等无任何污染发生。

4、本诊所占地面积100平米，建筑面积80平米。

设置医疗机构可行性报告

1、拟设医疗机构名称、选址、性质：

设置名称：兰山XXX中医诊所

选址：兰山区解放路XX号

性质：营利性私人诊所

2、所在地区人口有关疾病患病率、医疗服务需求和服务范围与半径：

沂蒙路沿街60号，位于解放路西段，居住人口5万人，平均经济生活低于中等。随着市和区政府民生推进及创建文明、卫生城市的决心，该区居民的各方面均会得到快速发展。

在该地区居民中，老年人占21.3%，慢性病、严健康人群占48.9%，中医中药治疗需求占37.5%，手足口病等中药预防需求占总人口14.6%。因此，兰山XXX中医诊所作为专业中医诊所的设置，对该地区的居民生活和经济发展，将起到积极的健康促进作用和科学防治效果。

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可行性研究报告

一、 申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、

身份证号码；

1、 申请人名称：丁爱国

注册地址：

电话：138xxxxxxxx

2、 法人代表：丁爱国

3、 身份证号码：45xxxxxxxxxxxx

法人代表的基本情况：丁爱国，男，57岁，主任医师，教授，原柳州市工人医院院长，柳州市专业技术拔尖人才。专长于整形美容，手外科，擅长于断腕再植。腕部离断再植术研究等5项科研成果分别获得柳州市、自治区科技进步奖 。从业30多年来，精通双眼皮、祛眼袋、颜面除皱、隆胸等各种整形手术。擅长个性化综合美容设计与整体美容实施，尤其对五官精细整形手术的研究颇为深入。从医期间，实施了大量各类鼻部整形手术，如：硅胶或膨体隆鼻术、鼻尖成形术、鼻翼缩窄术、短鼻矫正术精通双眼皮、祛眼袋、颜面除皱、隆胸等各种整形手术。等，积累了丰富的临床经验，深得其手术精髓，是“综合鼻整形”理念和技术的开拓者和全面应用专家。

二、 所在地区人口、经济和社会发展等概况；

柳州市柳州位于广西中部，又称龙城，是以工业为主、综合发

展的区域性中心城市和交通枢纽，是山水景观独特的历史文化名城。 全市辖六县四区，总面积1.86万平方公里，总人口356万人。柳州是中国西南地区的工业重镇、广西最大的制造业基地。全市现有工业企业2199户，其中规模以上496户，国家大型工业企业11户，全国工业企业500强5户，年销售收入超150亿元企业1户，超100亿元1户，上市企业有桂柳工股份、柳化股份和两面针股份，形成了以汽车、机械、冶金为支柱，化工、制药、林纸、制糖、建材、烟草、纺织等产业并存的工业体系。当地群众均有较高的年收入及较高的生活水平。

三、 所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；

在党和政府的关怀和重视下，随着改革开放的不断深入，工农

业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平也普遍有了较大提高。

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