医疗机构设置可行性研究报告（示范性文本）

一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算；

（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

二、范文

设置可行性研究报告

一、申请单位名称：广西××工程医院

1

法人代表：黄飞

身份证号码：45xxxxxxxxxxxx

医院现址：广西××县城南。

广西××工程医院是隶属于广西××工程局的一所企业职工医院，始建于1 9 5 8年。

(一)申请单位基本情况津水电站的建设期间。几十年来，随着广西水电建设的开发，辗转奔波于医院是一所综合性医院。床位定编l50张。现有职工l50人，卫技人员ll6人，其中副高级职称8人，中级职称55人。医院科室设置齐全，设有广西各个水电施工工地上，l 9 7 6年，伴随着广西××水电站的开工建设，职工医院定址于大化水电站下游的红水河畔，即现今的河池市××县城南桥头。

广西××工程医院内科、儿科、外科、妇产科等临床科室。医技、功能科室8个。

多年来，医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势，为广西水电事业的蓬勃发展以及周边群众的身体健康作出了应有的贡献。近几年来，职工医院年门诊量保持在5万多人次，住院病人2000多人次，年产值在700万元左右。

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XXX诊所设置可行性研究报告

　　

　　 一.申请单位名称：XXX诊所

　　 二.申请人姓名： 金世泽. 性别：男. 年龄:XX岁. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。本人于XXXX年XX月遵义医学院临床医学专业毕业，大专文化程度，毕业后在XXXXX医院工作XX年，多年来从事临床相关专业工作，具有一定独立处理医疗问题的能力，于XXXX年XX月XX日获得执业医师资格认定，于XXXX年XX月XX日获得副主任医师职称，并于XXX年X月X日注册执业。诊所工作人员除本人外，尚有医护XX名。

　　 三.所在地区的人口，经济和社会发展概况：所在地为贵阳市金阳新区，该区常住人口约XX万余人，外来人口约XXXXX人，常住人口多，人流量大，随着改革开放的深入及国家推行重点发展城市化政策的实行，近些年该地区经济.文及社会发展较快。

　　 四.所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率：属高原半山区，该地居民大多仍从事农业生产，常见病仍以传统风湿病，传染病，呼吸道疾病及胃肠疾病为主，近年来高血压. 糖尿病. 心血管疾病. 癌症等发病率有逐年升高趋势。

　　 五.所在地区资源发布情况以及医疗服务需求分析：现有综合医院一家（已升级为XXXX），各诊所多不健全，具有资格医生匮乏，街上取得医疗机构执业许可证的诊所仅有X家，医疗资源严重不足，远远不能满足当地居民的健康服务需求。

　　 六.拟设医疗机构名称：XXX诊所。选址在XXXXXXXXXXXX号。为全新区人民求医问诊服务。

　　 七.拟设医疗机构的服务方式. 时间. 诊疗科目和床位：拟设诊所为门诊服务方式和每天24小时服务时间，诊疗科目为内科，床位5张。

　　 八.拟设医疗机构的组织结构，人员配备：拟设医疗机构的为内科个体诊所，工作人员X人，执业医师X人，执业护士X人。

　　 九.拟设医疗机构的仪器，设备配备：诊所已购置消毒灯. 血压表. 听诊器. 体温计. 诊察床. 诊察桌. 诊察凳. 处置台. 药柜. 压舌板. 注射器. 方盘. 纱布罐. 洗手盆等内科诊所必要医疗仪器设备。

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医疗机构设置可行性研究报告

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历。 申请人名称： 口腔科诊所

注册地址：

电话：

法人代表：

法人代表的基本情况： ，男， 岁， 执业医师

二、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率

城南片区近年来随着开放和经济的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，小区的增多，人们工作生活节奏也不断增加，亚健康人群也不断增多，疾病流行以及有关疾病患病率也不断增高。

三、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析

近年来，该片区经济势头发展强硬，周边地区新建的居民小区不断增多，常住人口和流动人口均呈现出快速增长趋势，相对而言医疗资源出现紧缺现象。目前距离本地址300米内无其他医疗机构， 镇 科诊所的设立将发挥很好的作用。

四、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径 拟设置医疗机构名称： 诊所

拟设置医疗机构地址： 76号

功能、任务：为该地区的居民及流动人群提供中医内科的基本医疗服务。

服务区域：服务于该片区，以周边的居住人员，外来人员和流动

人口为主要服务对象。

五、服务方式时间诊疗科目服务方式：

门诊服务时间：上午8点-下午6点，节假日照常门诊诊疗科目： 服务科目： 科

六、组织机构、人员配备：

依据配备口腔医师1人，并聘用护士1人，总人数2人，以后根据业务情况再聘用相关专业人员。

七、医疗仪器、设备配备：

依据根据临床需要，拟配备诊桌、 综合治疗机2台，听诊器、血压计、体温表、紫外线消毒灯、污物桶，口腔科手术套包及常用器械高压灭菌设备。

八、与其他医疗机构的关系和影响设置

该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，距离本地址300米内无其他医疗机构，不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。

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附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:瑞安市卫生局

                               设置单位（人）：张三 （章）

**年  **月 **日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

九、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析；

目前，当地有各等口腔类诊所医院5家，却无法满足于拥有将近40万人口的状元市民。且在当地开展口腔全科的医院少之又少。无法满足市民就医的需求。

当今随着改革开放，人民生活水平不断提高。对口腔科的需求量日益增大。状元的口腔科已远远不能满足市民的需求。我门诊部开展口腔全科科，能改善现在的看病难，就医难的问题。为市民多了一个看病就医的选择。

十，所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；

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医疗机构设置可行性研究报告

一、申请单位名称：大庆市中医医院

法人代表：郭志江

身份证号码：23xxxxxxxxxxxx

医院现址：大庆市萨尔图区友谊大街35号。

大庆市中医医院是大庆市唯一一所集医疗、教学、科研、急救、预防和康复为一体的国家三级甲等中医医院，全国百所示范中医医院。始建于19xx年。

申请单位基本情况：大庆市中医医院位于大庆市友谊大街35号，是大庆市惟一

一所集中医治疗、教学、科研、急救、预防和康复为一体的国家三级甲等中医医院，全国百所示范中医医院。开设病床320张，卫生技术人员334人，副高职以上卫生技术人员112人，省名中医3个，设有11个病区、20个临床科室、6个医技科室，有七个省、市级重点专科、专病，有介入治疗和肛肠病2个研究所、一个针灸按摩技能培训学校。

多年来，医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势，为大庆市及周边群众的身体健康作出了应有的贡献。20xx年通过了第一周期“医院管理年”的评审。20xx年我院被省中医管理局评为“省级名优中医院”。

（二）医疗技术水平

传统的中医药学，辅以现代化的诊疗手段，使传统中医如虎添翼。医院始终遵循“发挥中医药特色”的建院方针，大力加强专科、专病、专药建设，能运用中医中药较好地治疗心脑血管疾病、周围血管病、糖尿病、不孕症、小儿病毒性心肌炎、肛肠病等；能开展旋骼深静脉骨瓣移植、保胆取石等较大的外科手术；介入疗法治疗各种肿瘤、囊肿、腰间盘突出症等在全市及省内形成了较大的影响。医院具有一定规模的制剂室，可生产11个剂型、44个品种的自制药品，引进了全国第一质量的“同仁堂”中草药，为患者提供全方位的中药服务。

（三）医疗设备

医院现有美国皮克公司生产的IQ全身双螺旋CT、美国800毫安大型数字X线机、8500GP彩色多普勒超声血流显像仪、4040型经颅多普勒、体外震波碎石机、多功能射频治疗仪、电子内窥镜、全自动生化分析仪、CCU病房监护系统等一批价值1200余万元的先进诊疗设备。患者从入院到出院全部实行微机管理。

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申办医疗机构可行性分析报告

申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章）

居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报日期　　　　　　年　　月　　日

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写；

2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；

3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）

二、医疗机构主要负责人情况

提交证件：（验原件后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如待业证、退休证）等。

三、拟设医疗机构简况

说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码；

　　 2、“服务方式”在□中划√；

　　 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”    

     填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填

     写(见后页)

四、医疗机构诊疗科目申请表     请在□中划√

代码   诊疗科目            代码   诊疗科目               

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设置医疗机构可行性研究报告

北京xxxxx医疗美容门诊部

20xx年x月x日 申请单位： 申请日期：

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3

4

5

6

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