设置医疗机构申请书

被申请机关: 重庆市卫生局

设置单位(人): 李×  （章）20##年1月20日

…… …… 余下全文

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

                               设置单位（人）：        （章）

年    月    日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附表2

设置医疗机构审核意见表

附表3

设置医疗机构批准书

批准文号:   字〔 〕  号

____________________:

经核准同意按照下列事项设置医疗机构:

类   别:

名   称:

选   址:

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附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:瑞安市卫生局

                               设置单位（人）：张三 （章）

**年  **月 **日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

九、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析；

目前，当地有各等口腔类诊所医院5家，却无法满足于拥有将近40万人口的状元市民。且在当地开展口腔全科的医院少之又少。无法满足市民就医的需求。

当今随着改革开放，人民生活水平不断提高。对口腔科的需求量日益增大。状元的口腔科已远远不能满足市民的需求。我门诊部开展口腔全科科，能改善现在的看病难，就医难的问题。为市民多了一个看病就医的选择。

十，所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；

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肇庆市设置医疗机构申请表

申办单位 （章） 申办人(负责人) （章） 居住地址 电 话 邮 编

申请日期 年 月 日

肇庆市卫生局印制

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3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

可行性研究报告之十一

服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：

说明：门诊部以下规模不填

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14

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17

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19

20

21

22

市级卫生行政部门审批意见

经

办

人

意

见

签字：

年 月 日

主

管

领

导

意

见 签字：

年 月 日

局

领

导

意

见 签字： 年 月 日 23

24

…… …… 余下全文

附表1                                           范文

设置医疗机构申请书

被申请机关: **市卫生局

                               设置单位（人）：  （章）

年    月    日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

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附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:瑞安市卫生局

                               设置单位（人）：张三 （章）

**年  **月 **日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

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设置医疗机构申请书

被申请机关：安次区卫生局

设置单位（人）： （章）

年 月 日

申 请 书

申请人姓名： 性别：

身份证号码：

拟开办医疗机构名称：

地址：廊坊市安次区常甫路91号-1

执业范围;

个人陈述：

（内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。）

申请人：

年 月 日

（ ）卫生服务站

可行性研究报告

一、 申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、

专业履历、身份证号码：

名称：本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（ ）社区卫生服务站，全称：（ ）社区卫生服务站。地址选择在：廊坊市安次区常甫路91号-1。

基本情况：（ ）社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层，房屋建筑面积 270平方米，根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗机构设臵规划，设（） 张以护理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室 、健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有（） 名全科医生、中医类别职业医师，（） 名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。

申报人：

二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：

现有常住居民1500多户，人口超过5000人，并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等人群密集场所。

三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率：

由于人们生活行为方式及城市化、环境污染等因素，人们生活节奏加快，所在地区人群中许多导致慢性病上升的危险因素不断增加，加之饮食和生活习惯改变，以及不合理的生活方式，社会竞争压力的日益加重，使人们生理、心理健康均受到严重的挑战，各种疾病的发病率和死亡率呈不断上升趋势，心脑血管疾病、内分泌疾病、心理健康疾病及特殊疾病也日益增多。如：心脑血管疾病、糖尿病以及慢性传染疾病等，一般具有病程长、难治愈、易复发以及高治疗费用等特点，并伴有严重的并发症发生。如：糖尿病病人肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍，致盲率高25倍；脑卒中患者中有75%的人，有不同程度的丧失劳动力，40%出现并发症或致残。这些疾病给当地人民群众的生命、财产、健康和社会秩序造成很大的威胁，已经成为一个突出的公共卫生问题。

…… …… 余下全文