新生儿听力筛查（复查）报告单

检查单位： 合肥市城建医院 编号： 床号：

家长姓名：

新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时 分

初查日期： 年 月 日 时

复查日期： 年 月 日 时

检查方法：1、耳声发射（TEOAE、DPOAE）

2、快速脑干诱发电位（AABR）

检查结果：左耳 （1）通过 （2）未通过

右耳 （1）通过 （2）未通过

意见：

1、通过

2、未通过，请于婴儿出生后42天到所在区域妇幼保健机构复查。

3、42天复查未通过，请于婴儿出生后3个月到安徽医科大学附属医院耳鼻喉科——听力检测中心，进行诊断性检查。

4、有高危因素的新生儿，即使通过筛查也应在所在区域妇幼保健机构，运用听性行为观察法，每半年随访一次，连续随访三年。

检查者签名：

报告时间： 年 月 日

备注：

1、“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受各种因素影响，如疾病、噪音等。请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。

2、“未通过”说明在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞等因素引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！

3、请保留报告单，一份随《合肥市孕产妇保健手册》转至所在区域的妇幼保健机构，另一份自己保存。

合肥市城建医院

新生儿听力筛查补筛通知单

尊敬的家长：

您的宝宝在出生未到第四天既已出院，或由于某种特殊原因，未能进行新生儿听力筛查，请您在产后42—56天左右，带着孩子到您所在区域的保健站进行补筛。如您未及时补筛，出现相关问题，后果自负。

家长签字 日期

合肥市城建医院

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新生儿听力筛查登记表

吕梁市人民医院

 新生儿听力筛查（复查）报告单

编号：

家长姓名：            住院号：

新生儿姓名：      性别：      出生：   年   月   日  时

初查日期：   　年   月   日   时

复查日期：   　年   月   日   时        

检查方法：               

1、耳声发射（DPOAE）

2、快速脑干诱发电位（AABR）

检查结果：

右耳（1）通过（2）未通过

左耳（1）通过（2）未通过

意见：

１．通过

２．未通过，请于婴儿出生后42天到3个月内到本院复查。

家属签字：

检查者签字：

报告时间：       年     月     日

备注： 

1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。

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云南彝良县中医医院听力筛查报告

父/母姓名 性别 男 女 出生日期： 年 月 日 测试结果（TEOAE 测试，非线性刺激）；

筛查结果：右耳 a.通过 b.未通过

左耳 a.通过 b.未通过

测试者姓名：

测试日期： 年 月 日

备注

“通过”表示在您的孩子的外耳道记录到耳声发射反应，说明您孩子的外周听觉器官功能正常。但在孩子发育过程中，听力会受到许多因素的影响。因此要按计划预防接种，避免急性传染病，要避免耳毒性药物，中耳炎和噪音等因素的影响；并继续关注孩子的听力和言语发育情况，如有疑问，请及时找耳鼻咽喉科专家咨询。

“未通过”表示在您的孩子的外耳道未记录到耳声发射反应，这可能是您孩子的听力有问题，也可能是耳道内分泌物堵塞或环境噪音过大影响测试结果。 这种情况需要进一步复查，复查应在出生后42天前进行，请按时前来。

复查地点：

云南彝良县中医医院听力筛查报告

父/母姓名 性别 男 女 出生日期： 年 月 日 测试结果（TEOAE 测试，非线性刺激）；

筛查结果：右耳 a.通过 b.未通过

左耳 a.通过 b.未通过

测试者姓名：

测试日期： 年 月 日

备注

“通过”表示在您的孩子的外耳道记录到耳声发射反应，说明您孩子的外周听觉器官功能正常。但在孩子发育过程中，听力会受到许多因素的影响。因此要按计划预防接种，避免急性传染病，要避免耳毒性药物，中耳炎和噪音等因素的影响；并继续关注孩子的听力和言语发育情况，如有疑问，请及时找耳鼻咽喉科专家咨询。

“未通过”表示在您的孩子的外耳道未记录到耳声发射反应，这可能是您孩子的听力有问题，也可能是耳道内分泌物堵塞或环境噪音过大影响测试结果。 这种情况需要进一步复查，复查应在出生后42天前进行，请按时前来。

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横县中医院听力筛查报告单

床号                         病历号                        听力筛查编号                    

监护人/儿童姓名              性别             出生日期：20        年         月        日

初筛

新生急救病房

社区服务中心（新生儿、42天、3月龄）

筛查方法：

耳声发射（MADSEN—TEOAE）

一、筛查结果：    左耳： 通过                              未通过

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噪声作业人员健康

检查及结果评价中常见问题及防范

一、 问诊

1．

2．

3． 职业史：常见问题之一是同在一个单位内累计接触记录不清或不详细；再者是既往噪声接触史（包括当兵史）遗漏。 爆震史询问不详细。 既往病史：（1）传染病史：如：麻疹、猩红热、白喉、腮腺炎、结核、

慢性痢疾、肺炎、高烧等。

（2）耳毒性药物史：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、水杨酸钠、新霉素、奎宁等。除详细询问用要量外，重要的是要询问用要后的听力情况。

（3）中、内耳疾病史，有无外伤史（时间、程度）,美尼尔氏病等。

（4）其他：头外伤、一氧化碳、癫痫、糖尿病、贫血、肾炎等。

4．

5． 家族史：家族耳聋史，家族高血压史。 体检问诊：重点询问有无听觉方面改变的情况，如耳鸣、耳痛的发生

时间和性质，听力下降的时间，耳痛是否在患感冒时加重等。

二、 纯音听力检查：

听力测试过程中易出现的问题及其预防措施

（1）受试者不明白测试要求导致的错误：标准的测试要求的讲解应该是，“您将丛耳机听到一系列声调不同的声音。不管声音大小，每次听到后都马上按按钮，没听到声音

不按钮。先测左（右）耳，再测右（左）耳，有不明白的的方吗？

检查者通过讲解测试要求应确保受试者明白以下几点：

a. 测试目的是为了找到受试者能听到的最小的声音。

b. 每次听到声音后立即反应，即使声音很小甚至与需要去猜测。

c. 没有声音不要反应。

如果讲解测试要求过于简单，受试者就会在听得很清楚的时候才反应，导致测试结果高于实际阈值。

（2）耳道塌陷：当测试时压耳式耳罩压迫耳屏软骨使之向外耳道口倾斜，如果封闭了外耳道口，可使气导阈值提高15~20分贝，从而造成传导性聋成分的假象。

（3）骨导耳机放置不当而引起的错误：在戴骨导耳机前应用手轻触患者的乳突，以找到相对平坦的骨面并将耳机放置于此。一般骨导听阈好于气导，能接受的最差骨导也只能高于气导5分贝，如果骨导高于气导10分贝或以上，而患者反应准确的前提下，原因有两个：一是骨导耳机位置不对，另一原因就是听力计的校准问题。

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小学生听力测试分析报告

第一次（2014.10）

 我校使用标准对数听力表箱对全校1139名学生进行现场测试。结果：听力不良人数3人，听力不良率占0.26％。

附：怀仁完小听力检查统计表

   

近年来，伴随手机、平板电脑等电子产品的普及以及歌厅、酒吧等娱乐场所增多，社会公众特别是青少年因不当用耳发生噪声性听力损伤的风险日益加大。国内外有关研究表明，有12%~15%的青少年的听力健康受到娱乐性噪声的影响。

以下6种因素是儿童听力损伤的主要原因，家长应予以充分重视。

噪音 有些孩子在收看电视或收听音乐时，往往喜欢把音量开得很大；有的孩子还喜欢听立体声音乐，戴上耳机一听就是几个小时，无论在行走或做功课时都不愿取下。殊不知，长时间接触高分贝的噪音，会对内耳听觉器官的神经末梢造成不良刺激，对听力的损害也很大。还有5种损伤听力的元凶

　　长时间听MP3使越来越多的年轻人听力受损，用耳机长时间听音乐，会对听神经的末梢产生刺激，引起听神经异常兴奋，容易造成听觉疲劳，加上耳机接近鼓膜，能将声音信号提高9分贝左右，时间长了会对耳膜造成伤害，轻度“重听”，中度以上就耳聋。如果戴耳机听，最好每次听的时间不超过20分钟，声音不超过60分贝，这样对听力的影响才不会很大。

　　如果发现孩子的听力存在问题，应到有耳鼻喉专科的医院做进一步检查。目前，条件好的专科可以把外耳、中耳、内耳、听神经、听中枢等听觉通路上的问题都找出来，并针对不同情况分别予以处理。比如，外耳中耳的疾病可通过药物或手术治疗，也可用助听器。内耳、听神经或听中枢病变者用助听器或进行听觉言语训练。希望所有的家长都能重视孩子的听力发育，牢记“三早”，即早期发现、早期诊断、早期治疗，不让孩子无辜的丧失听力。

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新生儿（儿童）听力初筛报告单

检查单位： 编号：

家长姓名： 新生儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时

初筛日期： 年 月 日 时 复查日期： 年 月 日 检查方法：耳声发射（DPOAE）

检查结果：右耳：通过（ ）；未通过（ ）

左耳：通过（ ）；未通过（ ）

检查者签名： 报告时间： 年 月 日

新生儿（儿童）听力初筛报告单

检查单位： 编号：

家长姓名： 新生儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时

初筛日期： 年 月 日 时 复查日期： 年 月 日 检查方法：耳声发射（DPOAE）

检查结果：右耳：通过（ ）；未通过（ ）

左耳：通过（ ）；未通过（ ）

检查者签名： 报告时间： 年 月 日

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