新生儿听力筛查（复查）报告单

检查单位： 合肥市城建医院 编号： 床号：

家长姓名：

新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时 分

初查日期： 年 月 日 时

复查日期： 年 月 日 时

检查方法：1、耳声发射（TEOAE、DPOAE）

2、快速脑干诱发电位（AABR）

检查结果：左耳 （1）通过 （2）未通过

右耳 （1）通过 （2）未通过

意见：

1、通过

2、未通过，请于婴儿出生后42天到所在区域妇幼保健机构复查。

3、42天复查未通过，请于婴儿出生后3个月到安徽医科大学附属医院耳鼻喉科——听力检测中心，进行诊断性检查。

4、有高危因素的新生儿，即使通过筛查也应在所在区域妇幼保健机构，运用听性行为观察法，每半年随访一次，连续随访三年。

检查者签名：

报告时间： 年 月 日

备注：

1、“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受各种因素影响，如疾病、噪音等。请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。

2、“未通过”说明在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞等因素引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！

3、请保留报告单，一份随《合肥市孕产妇保健手册》转至所在区域的妇幼保健机构，另一份自己保存。

合肥市城建医院

新生儿听力筛查补筛通知单

尊敬的家长：

您的宝宝在出生未到第四天既已出院，或由于某种特殊原因，未能进行新生儿听力筛查，请您在产后42—56天左右，带着孩子到您所在区域的保健站进行补筛。如您未及时补筛，出现相关问题，后果自负。

家长签字 日期

合肥市城建医院

新生儿听力筛查补筛通知单

尊敬的家长：

您的宝宝在出生未到第四天既已出院，或由于某种特殊原因，未能进行新生儿听力筛查，请您在产后42—56天左右，带着孩子到您所在区域的保健站进行补筛。如您未及时补筛，出现相关问题，后果自负。

家长签字 日期

第二篇：听力筛查报告单

横县中医院听力筛查报告单

床号                         病历号                        听力筛查编号                    

监护人/儿童姓名              性别             出生日期：20        年         月        日

初筛

新生急救病房

社区服务中心（新生儿、42天、3月龄）

筛查方法：

耳声发射（MADSEN—TEOAE）

一、筛查结果：    左耳： 通过                              未通过

右耳： 通过                          未通过

建议：1、通过，指此次听力筛查通过（定期跟踪随访）

2、未通过，指此次听力筛查未通过，需持此报告单于小儿42天进行复查。

3、42天复筛未通过者，需持此报告单至耳鼻喉科进行听力学诊断。

二、温馨提示：

     任何筛查技术都存在一定的假阳性及假阴性的结果，初筛“通过”的婴幼儿说明听力功能基本正常，但其中并不排除孩子在往后的成长过程中会其它导致听力下降的可能性，而“未通过”的婴幼儿也不能说明一定有听力障碍，需要进一步进行听力学诊断。

检查者签字：                 

                                   筛查日期：20     年    月    日