康复医学科入院记录

入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出。格式及内容如下：

入院记录

姓名： 职业：

性别： 工作单位：

年龄： 住址：

婚姻： 供史者（注明与患者关系）：

出生地： 入院日期：

民族： 记录日期：

主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史，女性患者的月经史。

家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

体格检查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg

按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。

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康复科病历书写规范

一、住院记录书写要求：

1． 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。

2． 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3． 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1． 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

2． 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3． 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4． 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求：

1． 表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2． 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3． 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以

下特点和要求： 1． 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。

2． 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3． 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。

4． 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。

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绵阳市人民医院

康复科入院记录

主诉: 病残史:

既往史: 一般健康状况:

疾病史:

预防接种药品: 手术外伤史:

手术外伤过敏药品名称: 临床表现:

地方病地区居住史

支/日,时间 克/日,时间

年 戒烟:否 是年 戒酒:否 是次 产

次 自然生产

次 手术生产 次

个人史: 经常居留地: 吸烟史:无 有:平均 饮酒史:无 有:平均 其它

婚育史:结婚年龄

岁 妊娠

吸烟史:无 有:毒品名称

自然流产

次 人工流产

岁 经期

周期 次 早产 次 死产 差 次 手术生产 年 年 月 月 日 日 配偶健康状况:良 天 末次月经 天 绝次月经 月经史：初潮年龄

体 格 检 查

体温： ℃；脉搏： 次/分；呼吸： 次/分；血压： / mmHg 一般情况：

皮肤粘膜：

浅表淋巴结：

头部及其器官：

颈部：

胸部：

腹部：

肛门和外生殖器：

脊柱和四肢：

神经系统：

专科情况：

辅 助 检 查

初 步 诊 断：

当前主要康复问题：

预计可能出现的康复问题：

康复出院的目标：

当前康复措施（ 周内）

医师签名： 2011

年 05 22 09 月日时

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入院记录

姓名： 住址：

性别： 年龄：

民族： 婚姻状况：

入院时间： 记录时间：

职业： 病史陈述者：

籍贯： 与患者关系：

入院日期： 记录日期：

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

婚育史：

月经史：

家族史：

心理史

体格检查

T： P： R： BP：

一般情况 体型（中 高 矮 胖 瘦） 发育（正常 畸形）

营养（良好 中等 不良） 体位（自动 被动 强迫）

体查（合作 不合作） 步态（正常 异常 描述： ） 皮肤、粘膜 颜色（红润 苍白 黄染） 温度（温 冷 热）

水肿（无 有 部位： ） 皮疹（无 有 部位： ）

其他异常（无 有 描述： ） 头部 颅骨缺损（无 有 部位 ） 角膜溃疡（无 有 侧）

结膜充血（无 有 咽充血（无 有）

其他异常（无 有 描述： ） 颈部 倾斜（无 有） 气管偏移（无 有）

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主诉：左侧肢体活动不利2月。

现病史：患者2月前无明显诱因突发左侧肢体活动不利，当时表现为左下肢无力，行走不稳，未予特殊诊治。后患者晨起后左侧肢体活动不利较前加重，表现为左下肢运动不能，左上肢仅可水平移动但不能抬离床面。无恶心呕吐，无头痛视物旋转，无意识不清，无言语不利、饮水呛咳。遂急救车送至某某医院，急行头颅CT未见明显出血，头颅MRI+DWI示“右侧基底节脑梗死”。急诊予舒血宁改善循环、依达拉奉清除自由基等治疗。目前患者左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作，吃饭、穿衣等需要进行辅助。

既往史、个人史及家族史：既往高血压病史10年，糖尿病病史5年，吸烟史20年。父亲曾患脑梗死。

查体：脉搏：64次/分,血压：120/90 mmHg,余内科查体大致正常。神经系统查体：神清，记忆力稍弱，定向力理解力可。左侧肌张力高。左侧中枢性面舌瘫，左上肢近端肌力III级，远端I级，左下肢近端肌力III级，远端0级，左侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（+++），左侧膝腱反射、踝反射（++++）。感觉正常，共济运动不配合。脑膜刺激征（-）。左踝阵挛（+）。坐位平衡3级。ADL25分。

辅助检查：头颅CT未见明显出血，头颅MRI+DWI示“右侧基底节脑梗死”。

处理：1.完善血常规、生化全项、凝血四项、颈动脉超声+TCD，复查头颅MRI

2.控制基础病，降低肌张力治疗。

3．康复训练，以主动训练为主。

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康复医学科病历的书写要点

1.基本要求

同一般病历。

2.主 诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4.过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾

为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查

（1）应包括临床体格检查中的全部内容。

（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

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