绵阳市人民医院
康复科入院记录
主诉: 病残史:
既往史: 一般健康状况:
疾病史:
预防接种药品: 手术外伤史:
手术外伤过敏药品名称: 临床表现:
地方病地区居住史
支/日,时间 克/日,时间
年 戒烟:否 是年 戒酒:否 是次 产
次 自然生产
次 手术生产 次
个人史: 经常居留地: 吸烟史:无 有:平均 饮酒史:无 有:平均 其它
婚育史:结婚年龄
岁 妊娠
吸烟史:无 有:毒品名称
自然流产
次 人工流产
岁 经期
周期 次 早产 次 死产 差 次 手术生产 年 年 月 月 日 日 配偶健康状况:良 天 末次月经 天 绝次月经 月经史:初潮年龄
体 格 检 查
体温: ℃;脉搏: 次/分;呼吸: 次/分;血压: / mmHg 一般情况:
皮肤粘膜:
浅表淋巴结:
头部及其器官:
颈部:
胸部:
腹部:
肛门和外生殖器:
脊柱和四肢:
神经系统:
专科情况:
辅 助 检 查
初 步 诊 断:
当前主要康复问题:
预计可能出现的康复问题:
康复出院的目标:
当前康复措施( 周内)
医师签名: 2011
年 05 22 09 月日时
第二篇:住院病历表格 (1)
赫赛汀援助项目患者入院调查问卷 姓名: 出生地:
性别: 女 职业:
年龄: 婚否:是□否□
民族: 现住址:
病 史
主诉:
现病史:
既往史:平素健康状况:良好( ) 一般( ) 较差( )
曾患疾病及传染病史( 预防接种史( 过敏史: 无( )有( ) 过敏原( ) 临床表现( ) ))
手术史: ) 其他:
系统回顾
呼吸系统:咳嗽□ 咳痰□ 呼吸困难□时间( ) 咯血□ 发热□体温( )
盗汗□
循环系统:心悸□ 气促□ 发绀□ 心前区疼痛□ 晕厥□ 水肿□ 高血压□
动脉硬化□ 心脏疾病□ 风湿热病史□
消化系统:腹胀□ 腹痛□ 嗳气□ 反酸□ 呕血□ 便血□ 黄疸□ 腹泻□
食欲改变□
泌尿系统:尿频□ 尿急□ 尿痛□ 排尿不畅□ 尿色洗肉水样□酱油色□
水肿□ 肾毒性药物史□ 化学毒物中毒或接触史□ 下疳□ 淋病□ 梅毒□
血液系统:头晕□ 乏力□ 皮肤黏膜淤血□ 紫癜□ 血肿□ 鼻出血□
牙龈出血□ 骨骼痛□ 放射物接触史□
内分泌系统:畏寒□ 怕热□ 多汗□ 食欲异常□ 烦渴□ 多饮□ 多尿□
头痛□ 视力障碍□ 肌肉震颤□ 第二性征改变史□
神经系统: 头痛□ 失眠□ 意识障碍□ 晕厥□ 痉挛□ 瘫痪□ 视力障碍□ 感觉运动障碍□ 性格改变□ 记忆力智力改变□
运动系统:关节肿痛□ 运动障碍□ 肢体麻木□ 痉挛□ 萎缩□ 瘫痪史□
个人史:出生地( )事何种工作( ) 地方病地区( ) 冶游史( )烟(是 否 )约( )年,平均( )支/日 戒烟( ) 嗜酒(无 偶有 经常 )约( )年,平均( )两/日
其他( ) 婚育史:结婚年龄( ) 配偶情况( ) 月经史和生育史:初潮( )岁 每次持续( )天 末次月经日期( ) 绝经年龄( )岁 周期( )
经量(少 一般 多 ) 痛经(无 有 ) 经期(规则 不规则 )
妊娠( )次 顺产( )胎 流产( )胎 早产( )胎 死产( )胎 难产及病情:(有 / 无 ) 子( )个 女( )个
其他:
家族史:(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)
父:健在( ) 患病( ) 已故( )死因( ) 母:健在( ) 患病( ) 已故( )死因( ) 兄弟姐妹( ) 子女及其他( ) 其他:
体格检查
生命体征:体温__℃ 脉搏__次/分 呼吸__次/分 血压__/__mmHg 体重__kg 一般发育:发育:正常 不良 超常 营养:良好 中等 不良 恶病质
表情:自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋
体位:自主 被动 强迫( ) 步态:正常 不正常( )
神志:清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄:配合检查:是 否
皮肤黏膜: 色泽:正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着
皮疹:无 有 (类型及分布 )
皮下出血:无 有 (类型及分布 )
毛发分布:正常 多毛 稀疏 脱落(部位 )
温度与湿度:正常 冷 干 湿 弹性: 正常 减退
水肿:无 有(部位及程度 )
肝掌:无 有 蜘蛛痣:无 有(部位 ) 其他:
淋巴结: 全身浅表淋巴结:无肿大 肿大(部位及特征 ) 头部:头颅 大小:正常 大 小 畸形:无 有(尖颅 方颅 变形颅) 其他异常:压痛 包块 凹陷(部位 ) 眼 眉毛稀疏 (无 有) 脱落 (无 有) 倒睫 (无 有) 眼睑:正常 水肿 下垂 痉宿 结膜:正常 充血 水肿 出血
角膜:正常 异常(左 右) 巩膜:无黄染 有黄染
眼球:正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 (左 右 )
瞳孔:等圆 等大 不等 左____mm,右____mm
对光反射:正常 迟钝(左 右 )消失(左 右 )
近视力:视力表 阅读视力(左 右 )
其他:
耳 耳廓:正常 畸形 耳前瘘管 其他: (左 右 ) 外耳道分泌物:无 有 (左 右 性质 ) 乳突压痛:无 有 (左 右 ) 听力粗试障碍:无 有(左 右 ) 鼻 外形:正常 异常( ) 其他异常:无 有(鼻翼扇动 分泌物 ) 鼻窦压痛 无 有 (部位 )
口腔 口唇:红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂
黏膜:正常 异常 (苍白 出血点)
腮腺导管开口:正常 异常 (肿胀 分泌物 ) 舌:正常 异常(舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、右偏斜 )
齿龈:齐 缺齿+ 龋齿+义齿+
扁桃体:无肿大 肿大 (左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物) 咽:(无充血 充血 淋巴滤泡增生 ) 声音:正常 嘶哑
颈部 抵抗感:无 有 气管:正中 偏移(向左 向右 )
颈静脉:正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征:(阴性 阳性)
颈动脉搏动:正常 增强 减弱(左 右)
甲状腺:正常 肿大(左 度 右 度 )
质软 质硬 压痛 震颤 血管杂音
胸部 胸廓:正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨胀或凹陷(左 右 )
心前区膨胀 胸骨叩痛
乳房:正常对称 异常:左 右 (男乳女化 包块 压痛 乳头分泌
物)
肺 视诊:呼吸运动 正常 异常:左 右(增强 减弱 )
肋间隙 正常 增宽 变窄(部位 ) 触诊:语颤 正常 异常:左 右 (增强 减弱)
胸膜摩擦感 无 有 (部位: )
叩诊:正常清音 异常叩诊音 浊音 实音(部位见图) 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线:右______肋间,左________肋间
锁骨中线:右______肋间,左________肋间
腋中线:右______肋间,左________肋间
移动度:右______cm,左________cm
听诊:呼吸 规整 不规整
呼吸音 正常 异常(性质、部位描写: )
啰音 无 有 干湿:鼾音 哨笛音
湿音:粗 中 细湿啰音 捻发音(部位图)
语音传导 正常 异常:减弱 增强 (部位: )
胸膜摩擦音 无 有 (部位: ) 心 视诊:心前区隆起 无 有
心尖搏动位置 正常 移位(距左锁骨中线内外 cm)
心尖搏动 正常 未见 增强 弥散
心前区异常搏动 无 有(部位: ) 触诊:心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清
震颤 无 有(部位 时期 ) 心包摩擦感 无 有
叩诊:相对浊音界:正常 缩小 扩大(右 左)(实测数据填于表内)
右侧 肋间 左侧
II
III
IV
V
左锁骨中线距前正中线 cm
听诊:心率_____次/分 心律(齐 不齐 绝对不齐)
心音 S1正常 增强 减弱 分裂
S2正常 增强 减弱 分裂
S3 无 有 S4 无 有 A2 P2
额外心音 无 奔马律(舒张期 收缩期 重叠) 开瓣音 其他 杂音 无 有 (部位 时期 强度 性质 传导 ) 心包摩擦音 (无 有 )
周围血管 无异常血管征 枪击音 杜朵双重音 水冲脉 毛细血管搏动
脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他
腹部 视诊:外形 正常 膨隆 蛙腹(腹围 cm) 舟状 尖腹
胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸(存在 消失 ) 脐(正常 凸起 分泌物)腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹
手术瘢痕 疝
其他异常:无 有
触诊:柔软 腹肌紧张 无 有(部位: ) 压痛 无 有(部位: )
反跳痛 无 有(部位: )液波震颤(无 有 )
振水音(无 有 )腹部包块 无 有(部位 )
特征描述:肝:未触及 可触及:大小肋下 cm 剑突下 cm
特征:
胆囊:未触及 可触及:大小 cm 硬度
压痛 无 有 Murphy征
肾:未触及 可触及:大小 硬度 压痛 移动度
输尿管压痛点:无 有(部位: )
叩诊:肝浊音界(存在 缩小 消失) 肝上界位于右锁骨中线
____________肋间
移动性浊音
阴性 阳性 肾区叩痛 无 有(左 右 )
听诊:肠鸣音(正常 亢进 减弱 消失) 气过水声(无 有 )
血管杂音 无 有(部位: ) 肝门直肠:正常 异常:
生殖器: 正常 异常:
骨骼肌肉:脊柱:正常 畸形(侧 前 后凸) 棘突:压痛 叩痛
部位:活动度 正常 受限
四肢:正常异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩
Laseque征(左 右)
下肢静脉曲张 柱状指趾 无 有(部位及特征: )
神经系统:腹壁反射(正常↓○) 肌张力(正常↑ ↓)
肌力( 级)肢体瘫痪 无 有(左 右 上 下)
肱二头肌反射 左(正常↓ ○ ↑)右(正常↓ ○ ↑)
膝腱反射 左(正常↓ ○ ↑)右(正常↓ ○ ↑)
跟腱反射 左(正常↓ ○ ↑)右(正常↓ ○ ↑)
(符号 ↑表示亢进 ○表示消失 ↓表示减弱)
Hoffmann征(左 右) Babinski征(左 右)
Oppenheim征(左 右) Kernig征(左 右)
Brudzinski征(左 右)
其他:
专科情况:
实验室及其他检查结果
入 院 诊 断
入院诊断:
病史记载者: 病史审阅者:
记录时间: