主诉：左侧肢体活动不利2月。
现病史：患者2月前无明显诱因突发左侧肢体活动不利，当时表现为左下肢无力，行走不稳，未予特殊诊治。后患者晨起后左侧肢体活动不利较前加重，表现为左下肢运动不能，左上肢仅可水平移动但不能抬离床面。无恶心呕吐，无头痛视物旋转，无意识不清，无言语不利、饮水呛咳。遂急救车送至某某医院，急行头颅CT未见明显出血，头颅MRI+DWI示“右侧基底节脑梗死”。急诊予舒血宁改善循环、依达拉奉清除自由基等治疗。目前患者左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作，吃饭、穿衣等需要进行辅助。
既往史、个人史及家族史：既往高血压病史10年，糖尿病病史5年，吸烟史20年。父亲曾患脑梗死。
查体：脉搏：64次/分,血压：120/90 mmHg,余内科查体大致正常。神经系统查体：神清，记忆力稍弱，定向力理解力可。左侧肌张力高。左侧中枢性面舌瘫，左上肢近端肌力III级，远端I级，左下肢近端肌力III级，远端0级，左侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（+++），左侧膝腱反射、踝反射（++++）。感觉正常，共济运动不配合。脑膜刺激征（-）。左踝阵挛（+）。坐位平衡3级。ADL25分。
辅助检查：头颅CT未见明显出血，头颅MRI+DWI示“右侧基底节脑梗死”。
处理：1.完善血常规、生化全项、凝血四项、颈动脉超声+TCD，复查头颅MRI
2.控制基础病，降低肌张力治疗。
3．康复训练，以主动训练为主。
第二篇：康复医学科病历模板
康复医学科病历（培训用）
姓名地址
性别
年龄
门诊号邮 编
住院号电 话
主诉：现病史：
既往史：康复专科评估：肌力：ROM：疼痛：分
浅/深感觉：病理征：辅助检查：康复诊断：近期治疗目标：
改善肌力，改善ROM缓解痉挛，降低肌张力提高平衡能力
提高步行能力，矫正步态异
常 其他：
促进循环，消肿止痛
促进组织修复软化疤痕松解粘连
改善协调能力
提高言语、吞咽能力提高认知功能提高ADL能力
上肢
Brunnstrom：
手下肢
肌张力：平衡能力：认知功能：言语/吞咽：
ADL：
其他：
其他治疗:注意事项：
循序渐进 预防跌倒 感染发热 感觉障碍 血压、心率变化 体内植入物 其他：
复诊疗效小结及评定：
痊愈
显效
好转
无效
其他
医师：日期：